Odkladanie tehotenstva do vyššieho veku sa stáva čoraz bežnejším javom. Ženy sa sústredia na kariéru, vzdelanie, cestovanie alebo hľadanie stabilného partnerského vzťahu. S pribúdajúcim vekom však narastajú riziká spojené s tehotenstvom, najmä ak sa k tomu pridruží nadváha.
Vek žien je základný a kľúčový faktor, ktorý ovplyvňuje ich plodnosť a reprodukčné výsledky. Celosvetový trend je jednoznačný. V roku 2004 porodilo po 35. roku života okolo 4 000 žien. Dáta z roku 2020 udávajú nárast až na 10 000 žien, čo je naozaj enormný nárast.
Keď hovoríme o vyššom veku, v prípade ženskej plodnosti zaň považujeme už vek vyšší ako 35 rokov. Spontánna plodnosť žien je v nižšom veku, do 30. roku života, približne rovnaká. U zdravých párov sa šance na počatie pohybujú okolo 25 % na cyklus a následne klesajú. Po 35. roku života je pokles plodnosti enormný. Šanca žien po 40-ke je naozaj veľmi nízka, približne v percentách, a to aj napriek tomu, že majú zdravého partnera.
Jedným z dôvodov je klesanie šancí na spontánne počatie. Keď ženská plodnosť spontánne klesá, prirodzene stúpa riziko, že tehotenstvo sa skončí spontánnym potratom. Riziko tehotenských strát je v mladom veku relatívne nízke. Do 30. roku života je to cca do 10 %. Po 40. roku života sa môže neúspechom skončiť až tretina tehotenstiev.
Kvalita vajíčok má zásadný vplyv na plodnosť, ktorá sa vekom ženy výrazne mení. Zatiaľ čo muži tvoria nové spermie konštantne v priebehu života, ženy sa narodia s definitívnou zásobou vajíčok, ktorá neustále ubúda. Vajíčka zanikajú prirodzeným procesom, ktorý môže byť u niektorých žien rýchlejší, u iných pomalší. Napriek tomu, že pri narodení majú ženy jeden až dva milióny vajíčok, počas fertilného života dozrie a uvoľní sa pri ovulácii približne len štyristo vajíčok. Všetky ostatné zaniknú.
Zásadná je aktuálna reálna kvantita vajíčok a reálna ovariálna rezerva. Znížená zásoba vajíčok spôsobuje v cykle umelého oplodnenia to, že v danom cykle sa chystá na ovuláciu oveľa menší počet vajíčok, ktoré sme schopní získať. Keď klesne počet vajíčok pod kritickú hodnotu, žena sa dostáva do menopauzy, dochádza k vymiznutiu menštruácie a k výraznému poklesu hormónov. Pokles vajíčok je neustály, kontinuálny a nevieme ho zásadne ovplyvniť v pozitívnom smere.
Na ovariálnu zásobu môžu negatívne vplývať vonkajšie faktory, medzi ktoré patria operácie vaječníkov, endometrióza, operácia endometriózy, prípadne vonkajšie vplyvy chemoterapie a rádioterapie, ktoré môžu výrazne znížiť počet, ale aj kvalitu vajíčok. Sú ženy, ktoré majú genetickú predispozíciu na predčasnú menopauzu a ich ovariálna rezerva klesá oveľa výraznejšie a rýchlejšie.
Testy ovariálnej rezervy sú dostupné všetkým ženám prostredníctvom siete ambulantných gynekológov. Ide o vyšetrenie AMH (Anti-Müllerov hormón) a vyšetrenie počtu drobných folikulov vo vaječníku, ktoré sa v ňom nachádzajú počas aktuálneho cyklu.
Ďalším zásadným faktorom je kvalita vajíčok. Zdravé vajíčko obsahuje 23 chromozómov. Pokiaľ splynie so zdravou spermiou, ktorá obsahuje tiež 23 chromozómov, je predpoklad, že vznikne zdravé embryo. Bohužiaľ, u žien narastá spolu s vekom aj počet geneticky nezdravých embryí, ktoré nazývame aneuploidné. Vo veku nad 43 rokov je drvivá väčšina vajíčok práve aneuploidných.
Základným problémom, prečo sa týmto ženám nedarí otehotnieť, nie je množstvo a kvalita hormónov. Deje sa to kvôli tomu, že ich kvalita vajíčok, a tým aj kvalita embryí, je už veľmi nízka. Kvalitu vajíčka nevieme individuálne otestovať a zhodnotiť. Jediným vyhodnotiteľným kritériom na posúdenie kvality vajíčka je tehotenstvo ukončené pôrodom.
V dnešnej dobe však máme možnosť geneticky vyšetriť embryá. Pri cykle umelého oplodnenia niekedy odhalíme zvýšený počet geneticky zlých (aneuploidných) embryí aj u zdravých žien v mladom veku. Aj u nich sa môže vyskytovať 20 % - 30 % aneuploidných embryí. Štandardne však dochádza k nárastu nízkej kvality embryí hlavne po 40. Je to samozrejme individuálne, ale tieto štatistiky dotvárajú celkový obraz.
Ak sa pozrieme na graf, ktorý zobrazuje percento tehotenstiev po transfere čerstvého embrya, na zelenej krivke vidíme, že úspešnosť vkladov (transferov) vlastných vajíčok (oocytov) je do 30. roku života približne rovnaká a pohybuje sa medzi 40 - 50 %. Do 35. roku dochádza k pozvoľnému poklesu a po 35. roku je pokles veľmi strmý. Šanca na dosiahnutie tehotenstva pri použití vlastných vajíčok vo veku nad 40 rokov je naozaj nízka, len približne 1 %.
Modrá krivka predstavuje úspešnosť transferov embryí, ktoré vznikli z vajíčok získaných od darkyne, ktorá je zdravá a v mladom veku. Vidíme, že krivka úspešných transferov takýchto embryí zásadne neklesá ani u žien, ktoré majú 40 - 45 rokov.
V súčasnosti neexistuje žiaden liečebný postup, ktorým môžeme zvýšiť kvalitu vajíčok. Rovnako nevieme zvýšiť reálnu ovariálnu rezervu. Možnosťou, ako si zachovať plodnosť, je zamrazenie adekvátneho počtu vajíčok v mladšom veku, keď predpokladáme ich vyššiu kvalitu. Vajíčka tak zároveň chránime pred budúcimi možnými negatívnymi faktormi, ktoré môžu ich kvalitu výrazne znížiť. Napríklad v prípadoch, keď pacientku čaká chemoterapia, rádioterapia malej panvy alebo významná operačná liečba, ktorá zasiahne vaječníky.
Plodnosť nevieme zvýšiť zmenou životného štýlu, no pozitívnou zmenou životného štýlu vieme predísť tomu, aby bol pokles plodnosti výrazný. Výrazný pokles plodnosti je spôsobený predovšetkým fajčením, obezitou a metabolickými syndrómami.
Každý jednotlivec a pár má individuálny reprodukčný potenciál. Aj 30-ročné ženy môžu mať výrazne zníženú kvalitu alebo kvantitu vajíčok a môžu trpieť predčasnou menopauzou. Naopak, niektoré ženy aj po štyridsiatke veľmi ľahko otehotnejú a nemajú problém donosiť dieťa. Neexistuje záruka toho, aký priebeh bude mať pokles plodnosti - či bude plynulý, alebo strmý.
Nadváha a plodnosť
Obezita je chronické ochorenie, ktoré postihuje čoraz väčšiu časť populácie. Štatistiky Svetovej zdravotníckej organizácie ukazujú, že ňou trpí 13 % svetovej populácie a 40 % ľudí má nadváhu. Na Slovensku a v Česku má päť z desiatich mužov nadváhu a dvaja obezitu.
Obezita nie je len estetický problém, ale aj vážny zdravotný stav, ktorý súvisí s vyšším rizikom kardiovaskulárnych, endokrinných a gynekologických ochorení, ako aj s neplodnosťou.
Obezita u žien negatívne ovplyvňuje všetky procesy potrebné na to, aby žena mohla otehotnieť. U mužov spôsobuje zníženú hladinu testosterónu a väčšie množstvo ženských hormónov, čo môže viesť k problémom s erekciou.
U žien s nadváhou alebo obezitou sa častejšie vyskytujú problémy s plodnosťou. Ich menštruačný cyklus môže byť nepravidelný, čo výrazne sťažuje otehotnenie, pretože ovulácia je kľúčovým momentom pre počatie. Ak žena nemá pravidelný cyklus, je ťažké určiť optimálnu dobu pre pohlavný styk.
U mužov nadváha a obezita môžu zhoršiť kvalitu spermií. Zvýšené množstvo tukového tkaniva vedie k hormonálnej nerovnováhe, ktorá v tomto prípade ovplyvňuje produkciu testosterónu a ďalších hormónov nevyhnutných pre správnu produkciu spermií.
Problémy s nadváhou a obezitou má až tretina ženskej populácie. V SR má nadváhu asi 35 % žien a obéznych je asi 26 %. Nadbytočné kilá pritom ohrozujú nielen ich estetický výzor, ale môžu zmenšiť aj ich šance otehotnieť. U obéznych žien sa totiž častejšie vyskytujú hormonálne poruchy spôsobujúce až 3,1-krát vyššie riziko ovulačnej neplodnosti a 1,77-krát vyššie riziko samovoľného potratu na začiatku tehotenstva.
Prečo je ohrozená plodnosť obéznych žien? Pretože v ich organizme stúpa tvorba mužských pohlavných hormónov, čo spôsobuje problémy pri dozrievaní a uvoľňovaní vajíčka z vaječníkov. To vyvoláva nielen nadmerné ochlpenie mužského typu, zvyšuje tvorbu akné a zapríčiňuje hrubnutie hlasu, ale aj nepravidelný menštruačný cyklus. Reprodukčnú schopnosť pritom môže obnoviť už malá úprava hmotnosti.
Obezita však môže spôsobovať problémy aj ženám, ktoré napriek svojej hmotnosti otehotneli. Zvyšuje totiž riziko samovoľného potratu v prvej tretine tehotenstva, ale aj nevyhnutnosť rodiť cisárskym rezom. Obéznym tehotným ženám hrozí aj vysoký krvný tlak a tehotenská cukrovka. Aj popôrodné komplikácie -- zlé hojenie rán a zápaly žíl sú u obéznych žien častejšie ako u žien s optimálnou hmotnosťou.
Syndróm polycystických vaječníkov (PCOS)
Jednou z najčastejších hormonálnych porúch, ktoré vedú k neplodnosti, je syndróm polycystických vaječníkov (PCOS). Vyskytuje sa u 12 až 21 percent žien v plodnom období. Spôsobuje tvorbu drobných folikulov na vaječníkoch, v ktorých nenastáva ovulácia. Symptómy PCOS zahŕňajú nepravidelnú menštruáciu, akné, inzulínovú rezistenciu, nadváhu a vyšší podiel mužských hormónov (hyperandrogenizmus). Spomedzi žien s PCOS je asi 50 až 70 percent obéznych.
Základom liečby PCOS je redukcia hmotnosti vedená odborníkom. Už keď žena schudne o 5 až 10 percent, vie sa upraviť cyklus a navodiť ovulácia.
Riziká tehotenstva po 40 s nadváhou
Tehotenstvo po 40. roku života so sebou prináša určité riziká, ktoré sa ešte zvyšujú pri nadváhe alebo obezite. Medzi tieto riziká patria:
- Problémy s otehotnením: Obezita môže spôsobiť neplodnosť alebo znížiť šance na otehotnenie.
- Potrat: Medzi obéznymi ženami sa vyskytuje viac potratov.
- Preeklampsia: Obézne ženy majú vyššie riziko preeklampsie, čo je vysoký krvný tlak v tehotenstve, ktorý môže ohroziť matku aj dieťa.
- Tehotenská cukrovka: Obezita zvyšuje riziko tehotenskej cukrovky.
- Predčasný pôrod: Obézne ženy majú vyššie riziko predčasného pôrodu.
- Komplikácie počas pôrodu: Obezita zvyšuje riziko komplikácií počas pôrodu, ktoré môžu viesť k potrebe cisárskeho rezu.
- Vrodené chyby plodu: Obezita môže zvýšiť riziko vrodených chýb plodu, vrátane defektov neurálnej trubice.
- Úmrtie plodu: Obezita zvyšuje riziko úmrtia plodu v maternici pred 20. týždňom tehotenstva a pôrodu mŕtveho bábätka po 20. týždni tehotenstva.
- Detská obezita: Nepriaznivé prostredie v tele obéznej matky ovplyvňuje zdravie génov dieťaťa. Riziko obezity sa prenáša na ďalšie generácie, ako aj riziká kardiovaskulárnych problémov, cukrovky, vysokého krvného tlaku či metabolického syndrómu.
Príčinou tehotenských komplikácií nie je len vek, ale často aj ochorenia ako vysoký tlak, nadváha, cukrovka alebo kardiovaskulárne ochorenia. Vo vyššom veku rastie riziko preeklampsie, čo je vysoký krvný tlak v tehotenstve, ktorý je spojený s dysfunkciou niektorých orgánových systémov. Ďalej je to riziko tehotenskej cukrovky, predčasného pôrodu, viacpočetnej gravidity a niektorých chromozomálnych abnormalít, ako je Downov syndróm.
Riziko genetických porúch významne stúpa po 35. roku života a v 40. roku života je to asi pomer 1 : 100. Riziko nechromozomálnych, morfologických alebo štrukturálnych porúch je aj vzhľadom na rastúci vek viac-menej rovnaké.
Ako vylepšiť šancu na zdravé tehotenstvo
Ženy s nadváhou alebo obezitou, ktoré plánujú tehotenstvo, by mali podniknúť kroky na vylepšenie svojich šancí na zdravé tehotenstvo a zdravé dieťa. Medzi tieto kroky patria:
- Návšteva lekára: Prvým krokom by mala byť návšteva lekára, ktorý odporučí vhodný spôsob stravovania a cvičenia. Toto môže dopomôcť k žiadanému schudnutiu ešte pred otehotnením.
- Pravidelné prehliadky: Navštevovať pravidelne poradňu pre tehotné ženy.
- Váhový prírastok: Porozprávať sa s lekárom o prijateľnom váhovom prírastku v tehotenstve. Ženy s nadváhou by mali pribrať maximálne cca 14 kg, ženy s obezitou potom 7-10 kg.
- Vyhnúť sa diétam: Nesnažiť sa cielene chudnúť v priebehu tehotenstva a vyhnúť sa diétam, ktoré môžu mať za následok znížený príjem potrebných živín.
- Optimálne cvičenie: Vyhľadať optimálne cvičenie po porade s lekárom. Odporúčaná je chôdza, plávanie, tehotenská joga.
- Zdravá strava: Zamerať sa na pestrú a vyváženú stravu bohatú na ovocie, zeleninu, celozrnné produkty a bielkoviny. Obmedziť príjem spracovaných potravín, sladkostí a sladených nápojov.
- Pohyb: Pravidelná fyzická aktivita je dôležitá pre udržanie zdravej hmotnosti a zlepšenie celkového zdravia. Odporúča sa minimálne 30 minút miernej aktivity väčšinu dní v týždni.
- Užívanie výživových doplnkov: Ak si nie ste istá, že vaša strava obsahuje všetky odporúčané živiny v dostatočnej miere, môžete zvážiť užívanie špeciálnych výživových doplnkov, určených pre tehotné ženy. Mimoriadne dôležitá je kyselina listová, ktorej nedostatok zvyšuje riziko vrodených vývojových chýb dieťaťa.
Chudnutie pred otehotnením
Ak máte nadváhu alebo obezitu, schudnutie pred otehotnením môže výrazne zlepšiť vaše šance na zdravé tehotenstvo. Aj malá strata hmotnosti (5-10 %) môže mať pozitívny vplyv na plodnosť a znížiť riziko komplikácií.
Ženy, ktoré schudnú po chirurgickom zákroku na redukciu hmotnosti, majú menšie problémy s neplodnosťou a majú väčšiu šancu prirodzene otehotnieť. Ďalej je tiež menšia pravdepodobnosť tehotenských komplikácií ako je cukrovka a vysoký krvný tlak. Klesá tiež pravdepodobnosť predčasného pôrodu alebo riziko vývinových chýb. Lekár však môže po takomto zákroku odporučiť počkať minimálne rok s otehotnením.
Tehotenstvo v neskoršom veku a asistovaná reprodukcia
Schopnosť otehotnieť s pribúdajúcim vekom ženy klesá, už po tridsiatke je zaznamenávaný výraznejší pokles. Všeobecne je tehotenstvo po 35. roku označované za rizikové, ale vždy je treba zvážiť konkrétne riziká u danej ženy.
Pri IVF cykle sa niekedy odhalí zvýšený počet geneticky zlých (aneuploidných) embryí aj u zdravých žien v mladom veku. Aj u nich sa môže vyskytovať 20 % - 30 % aneuploidných embryí. Štandardne však dochádza k nárastu nízkej kvality embryí hlavne po 40.
V súčasnosti neexistuje žiaden liečebný postup, ktorým môžeme zvýšiť kvalitu vajíčok. Rovnako nevieme zvýšiť reálnu ovariálnu rezervu.
Vieme, že ani moderné metódy asistovanej reprodukcie nevedia kompenzovať stratu plodnosti závislú od veku. Pravdepodobne potrvá ešte niekoľko dekád, kým vám budeme opakovať túto vetu: Miera úspešnosti cyklov IVF so zvyšujúcim vekom klesá. To znamená, ak máte problém otehotnieť alebo dokonca odporúčanie od lekára ísť do IVF, nečakajte ďalšie 2, 3, 4 roky. Vo vyššom veku môže byť liečba neplodnosti ešte komplikovanejšia.
Vaše šance na otehotnenie a donosenie zdravého plodu je vhodné konzultovať s lekárom, ktorý sa venuje reprodukcii a zhodnotí, aké sú vaše možnosti a riziká.
Kazuistiky
Prvá kazuistika sa týka 39-ročnej pacientky, ktorá má za sebou tehotenskú stratu, ku ktorej došlo v jej 25 rokoch. O tehotenstvo sa snažila 7 rokov. U jej partnera sme zistili vysoké zastúpenie spermií abnormálneho tvaru. Ovariálna rezerva pacientky bola primeraná (AMH 2,4 ug/l). Pár sa rozhodol pre liečbu neplodnosti metódou umelého oplodnenia IVF ICSI. Začala sa deväťdňová hormonálna stimulácia, počas ktorej narástlo sedem folikulov, z ktorých sme získali šesť vajíčok a všetky boli oplodňované. Na konci kultivácie po piatich až šiestich dňoch sme získali tri embryá. Dve embryá sme zamrazili a jedno embryo sme vložili do maternice čerstvým transferom. Výsledkom transferu bolo tehotenstvo.
Ako ďalší príklad si uvedieme kazuistiku 39-ročnej ženy, ktorá už mala jedno dieťa. Jej partner mal v aktuálnom období veľmi ťažkú poruchu spermiogramu - málo spermií, ktoré sa navyše aj pomalšie pohybovali. Pár bol kompletne vyšetrený a okrem mužského faktora nebola zistená žiadna zásadná príčina neplodnosti. Žena už v minulosti absolvovala dva neúspešné IVF cykly a v 39 rokoch mala ovariálnu rezervu celkom adekvátnu svojmu veku. Vstúpila do tretieho cyklu. Po stimulácii sme získali osem vajíčok, z nich sa oplodnilo šesť. Následne sa realizoval čerstvý embryo transfer, ktorý bol neúspešný. Prekvapivo, navzdory vyššiemu veku, bolo vykultivovaných niekoľko embryí, ktoré boli kryoprezervované (zamrazené). Všetky kryoprezervácie dopadli úspešne. Po neúspešnom čerstvom transfere vstúpila do štvrtého cyklu stimulácie s nízkymi dávkami hormónov. Získali sme ďalšie dva oocyty. Všetky získané embryá boli postupne transferované, no tehotenstvo sme nedosiahli. Pri piatom cykle, ktorý bol vo veku 41 rokov života pacientky, boli získané dva oocyty. Získali sme z nich dve embryá, ktoré boli transferované na štvrtý deň. Výsledkom tohto piateho IVF bolo dosiahnutie tehotenstva.
Mužská plodnosť
Mužská plodnosť nie je často preberanou témou, či už medzi laickou verejnosťou, alebo v médiách. Dlho sme si mysleli, že sa mužská plodnosť nemení, ale opak je pravdou. Vyšší vek mužov tiež ovplyvňuje šance na počatie a má vplyv na zdravie plodu, ale aj na zdravie potomstva. Pokles plodnosti však u mužov nastáva oveľa neskôr, to znamená medzi 40. - 50. rokom života. Po 50. roku života dochádza k poklesu a zhoršeniu spermiogramu.
Je všeobecne známe, že u tehotenstiev starších žien dochádza k väčšiemu riziku Downovho syndrómu. Podobne je to aj u mužov, ale riziko v tomto prípade nie je také vysoké ako u žien. S vyšším vekom muža (po 40. - 50. roku života) rastie aj riziko niektorých tehotenských komplikácií, rovnakých, ako spôsobuje vyšší vek ženy, teda spontánny potrat, predčasný pôrod, riziko niektorých neuropsychiatrických chorôb, riziko onkohematologických ochorení u potomstva.
Prevencia a možnosti
Tehotenstvá vo vyššom veku sú rizikové, ale našou úlohou nie je vás tým vystrašiť. Podstatné je informovať o tom, no predovšetkým o možnostiach, ktoré vieme využiť na to, aby sme toto riziko možných komplikácií znížili.
Predimplantačná genetická diagnostika nie je automaticky indikovaná každému páru, ale pre mnohých môže byť toto vyšetrenie embryí benefitom. Napríklad v prípadoch, keď máme k dispozícii niekoľko embryí, u žien vo vyššom veku, po opakovaných neúspešných transferoch embryí, v prípade, že bola tehotenská strata plodu zapríčinená chromozomálnou poruchou, alebo sa párom narodilo dieťa s takouto poruchou, ďalej po liečbe onkologických ochorení, kvôli ktorej hrozí riziko chromozomálnej poruchy u potomka.
Pre potreby predimplantačnej genetickej diagnostiky odoberáme u päťdňového embrya malé množstvo buniek z budúcej placenty, ktoré mu nebudú chýbať. Skríningovými vyšetreniami počas tehotenstva je možné zachytiť a vyšetriť cirkulujúcu DNA plodu v krvi matky. Ide o neinvazívne prenatálne testy - NIPT, medzi ktoré patrí aj TRISOMY test.
Za tehotenské komplikácie spojené s vyšším vekom ženy sa často označuje preeklampsia, predčasný pôrod, rovnako aj tehotenská cukrovka. Riziko tehotenskej cukrovky sa zvyšuje s pribúdajúcim vekom. Aj v tomto prípade existuje možnosť podstúpiť skríningové vyšetrenie, ktoré toto riziko odhalí. Vďaka tomu môžete preventívne zasiahnuť a upraviť svoju hmotnosť a životný štýl ešte pred počatím, a tak výrazne znížiť riziko rozvinutia tehotenskej cukrovky.
Dobré kardiovaskulárne zdravie a dobrá kondícia výrazne znižujú riziko srdcových ochorení a riziko predčasného pôrodu. Ak vopred odhalíme riziká vedúce k predčasnému pôrodu, napríklad meraním krčka maternice, vieme preventívne zasiahnuť napríklad podávaním progesterónu.
Preeklampsia je veľmi časté ochorenie, ktoré sa priemerne vyskytuje u 8 % žien. Vo vyššom veku rastie aj výskyt tohto ochorenia. Súvisí to s vysokým tlakom, poruchou funkcie obličiek alebo niektorých orgánových systémov. Medzi 11. a 14. týždňom tehotenstva sa vykonáva prvotrimestrálny skríning, ktorý zahŕňa ultrazvukové vyšetrenie a biochemické vyšetrenie krvi matky. Tieto testy dokážu s vysokou pravdepodobnosťou odhaliť riziko chromozomálnych abnormalít plodu, ako je Downov syndróm, Edwardsov syndróm alebo Patauov syndróm.
Rozumieme, že túžbe po bábätku sa nedá zabrániť a často neberie do úvahy váš vek. V prvom rade je dôležité zhodnotiť, či je pre vás tehotenstvo bezpečné. Upraviť prípadný zlý zdravotný stav, nastaviť liečbu tlaku adekvátnymi liekmi, optimalizovať hmotnosť, kondíciu a životný štýl a kompenzovať ochorenia v prípade, že vám boli diagnostikované.
Vaše šancE na otehotnenie a donosenie zdravého plodu je vhodné konzultovať s lekárom, ktorý sa venuje reprodukcii a zhodnotí, aké sú vaše možnosti a riziká.