Cestovanie do zahraničia, či už za prácou, štúdiom alebo dovolenkou, prináša so sebou aj otázky týkajúce sa zdravotnej starostlivosti. Tento článok sa zameriava na podmienky poskytovania a preplácania zdravotnej starostlivosti v zahraničí, so špecifickým zameraním na umelé oplodnenie (IVF) a pravidlá Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP) a iných zdravotných poisťovní na Slovensku.
Cestovanie za zdravotnou starostlivosťou: Základné informácie
Pri cestovaní do iných členských štátov Európskej únie (EÚ), Nórska, Lichtenštajnska, Švajčiarska a Islandu je kľúčovým dokladom Európsky preukaz zdravotného poistenia (EPZP). Tento preukaz zaručuje prístup k potrebnej zdravotnej starostlivosti za rovnakých podmienok ako pre domácich pacientov. EPZP je akceptovaný vo verejných zdravotníckych zariadeniach.
EPZP si môžete bezplatne vyžiadať v pobočkách VšZP, na zákazníckej linke alebo cez elektronickú pobočku. Jeho vydanie zvyčajne trvá do desiatich pracovných dní. V prípade potreby skoršieho získania môžete požiadať o náhradný certifikát (C111), ktorý je platný 90 dní.
Poskytnutie zdravotnej starostlivosti v EÚ a preplatenie nákladov
Ak sa preukážete u lekára v štáte EÚ dokladom potvrdzujúcim nárok na zdravotnú starostlivosť (EPZP, náhradný certifikát, formuláre ako E106SK, E109SK, E120SK, E121SK, E 112SK, E 123SK, alebo prenosný dokument A1), máte nárok na potrebnú zdravotnú starostlivosť. Náklady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť vyfakturuje poskytovateľ zdravotnej starostlivosti zmluvnej zdravotnej poisťovni v členskom štáte, v ktorom k čerpaniu zdravotnej starostlivosti došlo.
V niektorých prípadoch sa však môže stať, že bude od vás požadovaná platba v hotovosti. Toto sa týka najmä ambulantného ošetrenia, ak nepredložíte lekárovi nárokový doklad platný v čase ošetrenia, alebo ak navštívite poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorý nie je v sieti verejného zdravotníctva.
V prípade, že ste uhradili zdravotnú starostlivosť v hotovosti, vyžiadajte si všetky potrebné doklady. Po návrate na Slovensko môžete požiadať o preplatenie nákladov vo VšZP prostredníctvom tlačiva "Žiadosť o preplatenie nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte Európskej únie, na Islande, v Lichtenštajnsku, v Nórsku a vo Švajčiarsku".
Možnosti preplatenia nákladov
Môžete požiadať o preplatenie nákladov vo výške, ako hradí inštitúcia v danom členskom štáte. VšZP v takom prípade žiada príslušnú inštitúciu o vyčíslenie sumy. Spoluúčasť však preplatená nebude.
Zdravotná poisťovňa je povinná preplatiť náklady najneskôr do šiestich mesiacov od prijatia žiadosti, ak sú splnené všetky podmienky. Lehota na preplatenie začne plynúť odo dňa doručenia žiadosti o preplatenie s náležitosťami podľa § 10 ods. 2 zákona č. 580/2004 Z. z.
Cezhraničná zdravotná starostlivosť a predchádzajúci súhlas
Cezhraničná zdravotná starostlivosť, ktorá podlieha predchádzajúcemu súhlasu VšZP, je definovaná vo vyhláške Ministerstva zdravotníctva SR č. 341/2013 Z. z. Ak sa rozhodnete absolvovať vyšetrenia a liečbu v členskom štáte EÚ, Európskeho hospodárskeho priestoru a Švajčiarska bez súhlasu, táto starostlivosť nesmie byť v zozname Vyhlášky č. 341/2013 Z. z.
Nárok na preplatenie nákladov máte v prípade, ak vám bola poskytnutá zdravotná starostlivosť, ktorá je hradená z verejného zdravotného poistenia aj na Slovensku (§ 9d ods. 8 zákona č. 580/2004 Z. z.). Zdravotná starostlivosť, ktorej preplatenie podlieha predchádzajúcemu schváleniu, je určená podľa Vyhlášky č. 341/2013 Z. z.
IVF (Umelé oplodnenie) v zahraničí
Problémy s plodnosťou sa dotýkajú čoraz väčšieho počtu párov na Slovensku. V snahe o splnenie sna o dieťati sa mnohí obracajú na umelé oplodnenie (IVF). Preplácanie IVF v zahraničí je podmienené predchádzajúcim súhlasom zdravotnej poisťovne.
V prípade plánovaného výkonu IVF v inom členskom štáte Európskej únie, Európskeho hospodárskeho priestoru a Švajčiarska, musí byť vaša liečba vopred schválená ešte pred začiatkom cyklu. Podmienky úhrady a indikačné obmedzenia sú identické ako v SR, v zmysle nariadenia vlády SR č. 777/2004 Z. z.
Ak zdravotná poisťovňa vašu žiadosť schváli, úhrada umelého oplodnenia prebieha za rovnakých podmienok ako na Slovensku. V tomto prípade však musíte liečbu uhradiť a následne požiadať o refundáciu (vrátenie) nákladov.
Stimulace před IVF
Postup pri schvaľovaní cezhraničnej zdravotnej starostlivosti (vrátane IVF)
Pri schvaľovaní cezhraničnej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte Európskej únie (ČŠ EÚ), ktorá si vyžaduje predchádzajúci súhlas zdravotnej poisťovne, je postup rovnaký ako pri schvaľovaní plánovanej zdravotnej starostlivosti v ČŠ EÚ. Používa sa tlačivo "Žiadosť o udelenie súhlasu podľa § 9f ods. 1 zákona č. 580/2004 Z. z.", kde sa označí bod c). V žiadosti potvrdzuje zdravotnú indikáciu navrhovanej liečby v cudzine klinické pracovisko príslušného špecializačného odboru v SR alebo poskytovateľ zdravotnej starostlivosti iného členského štátu.
K žiadosti je možné priložiť aj tlačivo "Výpočet predpokladaných nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte Európskej únie".
V prípade preplatenia nákladov za výkon IVF v inom ČŠ EÚ, musí byť výkon vopred schválený poisťovňou pred začiatkom cyklu, t. j. pred začatím podávania liekov súvisiacich s IVF. Súhlas sa vzťahuje aj na úhradu liekov podľa platnej kategorizácie, ktoré poistenka uhradila v inom ČS EÚ. Podmienkou úhrady je ich predpísanie a nadobudnutie za účelom zahájenia vlastnej hormonálnej stimulácie k realizácii výkonu IVF až po vystavení tohto súhlasu.
K žiadosti je možné priložiť aj tlačivo "Čestné prehlásenie k žiadosti o úhradu IVF".
Poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti mimo EÚ
Ak ste boli ošetrený v cudzine mimo EÚ a zaplatili ste náklady za ošetrenie, môžete požiadať o preplatenie nákladov za podmienky, že ste v čase ošetrenia boli poistencom VšZP. Pri poskytnutí neodkladnej zdravotnej starostlivosti si vyžiadajte potrebné doklady. Po návrate do SR môžete požiadať o preplatenie nákladov.
Podľa platnej legislatívy poistencovi môžu byť preplatené náklady za neodkladnú zdravotnú starostlivosť vo výške nákladov, čo by ošetrenie stálo v SR.
Zmena zdravotnej poisťovne a nárokové doklady
Poistenec môže zmeniť zdravotnú poisťovňu raz do roka, vždy k 1.1. nasledujúceho kalendárneho roka. Ak poistenec čerpá zdravotnú starostlivosť v iných členských štátoch Európskej únie na prelome kalendárnych rokov, musí sa preukázať nárokovým dokladom tej zdravotnej poisťovne, v ktorej je poistený v čase ošetrenia (do 31.12. pôvodnej a po 1.1. novej zdravotnej poisťovne).
To znamená, že pred odchodom do iného členského štátu EÚ si musí vyžiadať dva nárokové doklady (náhradné certifikáty k EPZP) - jeden platný do 31.12. z pôvodnej zdravotnej poisťovne a druhý platný od 1.1. z novej zdravotnej poisťovne.
Dôležité faktory pri cestovaní do zahraničia
Pred cestou do EÚ sa odporúča uzavrieť aj komerčné zdravotné pripoistenie, pretože ani platný nárokový doklad (formulár alebo EPZP) poistencom nemusí v niektorých prípadoch (napr. doplatky pacientov za zdravotnú starostlivosť) ochrániť pred vysokými platbami.
Európsky preukaz vám garantuje nevyhnutné ošetrenie v nemocnici alebo v ambulancii, ak ide o akútny stav (choroba, úraz, neplánovaný pôrod, očkovanie, operačný zákrok). Chronickí pacienti majú zabezpečenú aj pravidelnú starostlivosť (dialýza, oxygenoterapia), avšak termín a miesto si radšej dopredu dohodnite u lekára v zahraničí.
Na plánovaný zákrok alebo operáciu v zahraničí potrebujete súhlas zdravotnej poisťovne, ktorý musí byť udelený vopred.
Doplatky pacientov za zdravotnú starostlivosť (spoluúčasť) sú v každej krajine individuálne a môžu sa vyšplhať vysoko (hospitalizácie, ošetrenia u zubára, kúpa liekov). Európsky preukaz vás pred nimi neochráni.
Zamestnávateľ, vyslaní zamestnanci a SZČO musia spĺňať presne stanovené podmienky a disponovať prenosným dokumentom A1 vydaným Sociálnou poisťovňou SR.
Asistovaná reprodukcia a podmienky preplácania na Slovensku
Všeobecná zdravotná poisťovňa neudeľuje predchádzajúci súhlas s úhradou výkonu IVF z verejného zdravotného poistenia na Slovensku od 1. apríla 2016. Poisťovňa ho uhradí v súlade s platnou legislatívou.
Podľa Nariadenia vlády SR č. 777/2004 Z. z. sa na základe verejného zdravotného poistenia uhrádzajú najviac tri cykly výkonov asistovanej reprodukcie ženám do dovŕšenia 39. roku veku života, ak ide o nasledovné príčiny neplodnosti.
Medzi podmienky preplatenia patria:
- Chýbajúce vajcovody alebo nezvratné poškodenie vajcovodov, ktoré nie je následkom predchádzajúcej sterilizácie alebo umelého prerušenia tehotenstva.
- Endometrióza ženy diagnostikovaná laparoskopicky alebo laparotomicky.
- Nezvratné poškodenie vaječníkov, ktoré nie je následkom umelého prerušenia tehotenstva.
- Neúspešne liečená idiopatická sterilita po dobu jedného roka v špecializovanom zdravotníckom zariadení.
- Mužský faktor sterility (azoospermia, astenospermia, ejakulačné dysfunkcie a ochorenia súvisiace s chemoterapiou alebo po úrazovými stavmi).
- Imunologické príčiny sterility overené laboratórne.
- Riziko dedičného ochorenia overené genetikom.
- Endokrinné príčiny sterility overené endokrinológom.
V akýchkoľvek iných prípadoch sa výkony asistovanej reprodukcie na základe verejného zdravotného poistenia neuhrádzajú.
O úhradu každého cyklu je potrebné požiadať osobitne. Spolu so žiadosťou je nutné predložiť aj návrh na úhradu asistovanej reprodukcie metódou IVF. Revízni lekári žiadosť posúdia a v prípade, že žiadosť spĺňa podmienky, ju následne aj schvália.
Union zdravotná poisťovňa poskytuje príspevok na dôležité výkony a vyšetrenia pri liečbe neplodnosti metódami asistovanej reprodukcie. Všeobecná zdravotná poisťovňa rozšírila ponuku svojich benefitov o príspevok na štvrtý cyklus asistovanej reprodukcie metódou IVF.
VšZP v rámci podpory zvyšovania pôrodnosti preplatila v roku 2020 až 1 551 výkonov asistovanej reprodukcie 1 420 poistenkám. Mobilná aplikácia VšZP ponúka možnosť podať žiadosť o preplatenie benefitu online, na čo máte až 60 dní.
