Novorodenecké respiračné zlyhanie: Príčiny, príznaky a liečba

Respiračné zlyhanie u novorodencov je vážny stav, pri ktorom dýchací systém nedokáže zabezpečiť dostatočný prísun kyslíka do tkanív a odstránenie oxidu uhličitého z tela. Tento stav patrí k najčastejším príčinám zástavy srdca a potreby kardiopulmonálnej resuscitácie v detskom veku.

Chronické pľúcne choroby včasného detského veku sa vyskytujú v kontexte rastu a dozrievania pľúc. Najčastejšie sú chorobou moderného veku v kontexte novorodeneckej intenzívnej starostlivosti. Majú úzku súvislosť s neukončeným vývojom pľúc u predčasne narodených detí. V poslednom období sa zjavujú práce o geneticky podmienených chronických pľúcnych chorobách zapríčinených poruchou syntézy surfaktantu.

Chronické pľúcne choroby (CHPCH) u detí sa výrazne odlišujú od CHPCH u dospelých. Detské CHPCH sa vyskytujú v kontexte rastu a dozrievania pľúc. Predčasný pôrod preruší vývoj pľúc. Doteraz máme pomerne málo poznatkov o včasnom postnatálnom vývoji pľúc.

Príčiny novorodeneckého respiračného zlyhania

Najčastejšou príčinou respiračného zlyhania u novorodencov je syndróm dýchacích ťažkostí novorodencov (RDS), ktorý je charakteristický pre nedonosené deti. Podkladom je funkčná nezrelosť pľúc, kde sa netvorí dostatočné množstvo surfaktantu - látky znižujúcej povrchové napätie v pľúcach, čím uľahčuje dýchanie.

Ďalšími príčinami môžu byť:

• Pneumónia (zápal pľúc)
• Prechodné tachypnoe novorodencov (TTN)
• Bronchopulmonálna dysplázia (BPD) - najčastejšia chronická pľúcna choroba u detí narodených medzi 24. a 32. gestačným týždňom.
• Geneticky podmienené poruchy syntézy surfaktantu (napr. deficit SP-B alebo SP-C).
• Asfyxia pri pôrode (nedostatok kyslíka).
• Krvácanie do mozgu u nedonosených novorodencov.
• Novorodenecký abstinenčný príznak.
• Gastrointestinálne problémy (gastroezofageálny reflux, dojčenské koliky).

Pri porovnaní s donosenými novorodencami narodenými v 37. až 42. GT, majú predčasne narodené deti vyššiu morbiditu a mortalitu. Ľahko nezrelí novorodenci nie sú len malá verzia dieťaťa donoseného. Nie sú vývojovo ani funkčne zhodní, z čoho vyplýva slabšie zvládnutie potenciálnych problémov. Majú vyššie riziko krátkodobej, ale aj dlhodobej morbidity.

Príčinou respiračných komplikácií je nezrelá autonómna respiračná odpoveď, nezrelý respiračný a surfaktantový systém, oneskorené odvodnenie pľúc, zvýšená pľúcna perfúzia a spomalená expanzia alveol.

Príznaky respiračného zlyhania u novorodencov

Klinická prezentácia respiračného zlyhania nie je špecifická, existuje však viacero varovných symptómov, ktoré môžu signalizovať problém:

• Dyspnoe (sťažené dýchanie)
• Zvýšená svalová námaha pri dýchaní
• Retrakcia jugula, supraklavikulárnych, interkostálnych a subkostálnych priestorov (vťahovanie kože medzi rebrami a nad kľúčnymi kosťami)
• Zvýraznenie alárnych súhybov (rozširovanie nosných dierok)
• Porucha vedomia (malátnosť, apatia, spavosť)
• Zvýšená frekvencia dýchania
• Používanie pomocných dýchacích svalov
• Zaťahovanie medzirebrových svalov
• Výrazné hýbanie nosných dierok
• Zvýšená srdcová frekvencia
• Modravé sfarbenie kože a slizníc (cyanóza)
• Nepokoj, plačlivosť alebo naopak nadmerná pokojnosť a ospalosť
• Ťažkosti s príjmom potravy

Syndróm dýchacích ťažkostí novorodenca sa prejavuje hneď po narodení. Novorodenec má zvýšenú frekvenciu dýchania, zároveň je jeho dýchanie ťažšie a využíva pri ňom pomocné dýchacie svaly. Prejaví sa to zaťahovaním medzirebrových svalov alebo výrazným hýbaním nosných dierok. U novorodencov je často prítomná zvýšená srdcová frekvencia. Sfarbenie kože a slizníc je modravé, je výsledkom nedostatočného okysličovania krvi v pľúcach.

Niektoré deti prejavujú známky nepokoja, sú plačlivé, iné môžu byť až príliš pokojné, výrazne ospalé a veľmi ťažko prijímajú potravu - čo negatívne môže ovplyvňovať ich vývoj.

Diagnostika a liečba

Diagnostika akútneho respiračného zlyhania u detí zahŕňa klinické vyšetrenie a sledovanie varovných symptómov. Cieľom liečby je korekcia hypoxémie a podpora ventilácie.

Liečebné postupy zahŕňajú:

• Neinvazívna ventilačná podpora: Často s využitím pozitívneho endexspiračného tlaku (PEEP).
• Oxygenoterapia s vysokým prietokom.
• Umelá pľúcna ventilácia: V indikovaných prípadoch s nutnosťou intubácie pacienta.
• Podanie surfaktantu: Do priedušnice u novorodencov so syndrómom dýchacích ťažkostí.
• Lieky s bronchodilatačným účinkom: Na rozšírenie dýchacích ciest.
• Antibiotiká: Pri podozrení na pridruženú bakteriálnu infekciu.
• Diuretiká, kortikoidy, bronchodilatanciá: V prípade rozvoja bronchopulmonálnej dysplázie.
• Dlhodobá domáca kyslíková liečba (DDOT): Urýchľuje rast organizmu a dozrievanie pľúc, zlepšuje toleranciu námahy, znižuje riziko pľúcnej hypertenzie a zabraňuje negatívnym dôsledkom intermitentnej hypoxémie na vyvíjajúci sa mozog.

V prípade predčasného pôrodu je metódou prevencie rozvoja syndrómu dýchacích ťažkostí novorodenca podanie kortikosteroidov matke. Podporujú tvorbu látky znižujúcej povrchové napätie plodu.

Pri rozvoji BPD sú indikované inhalačné kortikoidy, ktoré zmierňujú klinické prejavy choroby, upravujú pľúcne funkcie, znižujú potrebu bronchodilatačnej liečby a potrebu podávania systémových kortikoidov aj u detí mladších ako 1 rok. Používajú sa aj inhalačné betasympatikomimetiká a anticholinergiká (Salbutamol, Atrovent).

Bronchopulmonálna dysplázia (BPD)

BPD je najčastejšou chronickou pľúcnou chorobou u detí narodených medzi 24. a 32. gestačným týždňom. Vzniká v dôsledku poškodenia pľúc umelou pľúcnou ventiláciou, kedy dochádza k poškodeniu štruktúry alveol, pľúcnemu edému, zápalu a fibróze. Sú známe 4 mechanizmy vedúce k takému postihnutiu: barotrauma (vysoké tlaky), volumotrauma (veľké objemy), atelektotrauma (kolaps alveol a ich reexpanzia) a biotrauma (zápal).

Diagnóza a stupeň závažnosti BPD sa stanovujú u dieťaťa, ak pretrváva jeho závislosť od kyslíka aj 28 dní po narodení. Stupeň závažnosti sa hodnotí u detí narodených pred 32. gestačným týždňom v 36. postmenštruačnom týždni a u detí narodených po 32. GT v 56. týždni života.

Klinické prejavy BPD:

• Opakované infekcie dýchacích orgánov, ktoré sú ťažšie svojím priebehom, majú horšiu odpoveď na liečbu a vyžadujú opakované hospitalizácie.
• Bronchitídy s obštrukčnou zložkou.
• Pneumónie, najčastejšie bakteriálne.
• Spomalenie psychomotorického vývoja dieťaťa.
• Bronchiolitída ohrozujúca dieťa respiračným zlyhaním a vyžadujúca nákladnú intenzívnu starostlivosť, najčastejšie spôsobená RSV infekciou.
• V neskoršom veku môžu infekcie dýchacích ciest pripomínať bronchiálnu astmu, ale majú ťažší priebeh, horšiu odpoveď na liečbu a ťažšie funkčné zmeny.

Napriek opakovaným stavom dýchavičnosti, BPD nie je bronchiálna astma. Pri BPD nie je dôkaz eozinofilovej infiltrácie dýchacích ciest a ani atopie.

Pri predchádzaní vzniku BPD je indikovaná antenatálna liečba a prevencia, ku ktorej patrí podanie kortikoidov matke pred očakávaným predčasným pôrodom, podanie surfaktantu predčasne narodenému dieťaťu a šetrné ventilačné režimy.

Prevencia

Účinnou prevenciou syndrómu dýchacích ťažkostí je dostatočné donosenie plodu počas tehotenstva a pôrod v termíne. Preventívne sa podávajú kortikosteroidy matkám, u ktorých na základe zdravotných indikácií musí dôjsť ku skoršiemu ukončeniu tehotenstva.

V prípade rozvoja BPD ešte počas pobytu dieťaťa na novorodeneckom oddelení sú to diuretiká, kortikoidy a bronchodilatanciá. Dôležitá je aj šetrná starostlivosť o dýchacie cesty a minimalizácia potreby mechanickej ventilácie.

Vďaka pokrokom v starostlivosti o ľahko nedonosené (takmer zrelé) a predčasne narodené deti, najmä zlepšeniu manažmentu respiračných komplikácií v novorodeneckom období predpokladáme pokles výskytu najzávažnejších chronických pľúcnych chorôb, ako je bronchopulmonálna dysplázia. Avšak vzhľadom na to, že dnes dokážeme zachrániť aj deti narodené na hranici životnosti, ktoré majú výrazný stupeň pľúcnej nezrelosti, bude mať frekvencia výskytu chronických pľúcnych chorôb včasného detského veku stúpajúcu tendenciu.

tags: #novorodenec #respiracne #zlyhanie