Tehotenstvo s dvojičkami je pre mnohé páry radostnou správou, avšak prináša so sebou aj zvýšené riziká a potenciálne komplikácie. Jednou z nich je aj strata jedného z dvojčiat, ktorá môže mať fyzické a psychické dôsledky pre matku aj prežívajúce dieťa. Cieľom tohto článku je poskytnúť komplexný pohľad na problematiku potratu jedného z dvojčiat, vrátane rizikových faktorov, príčin, diagnostiky, možných komplikácií a psychologických aspektov. Informácie sú určené pre širokú verejnosť, od budúcich rodičov až po zdravotníckych pracovníkov.
Výskyt viacpočetných tehotenstiev
Od roku 1980 sa šanca na splodenie dvojičiek postupne zvyšovala, až dosiahla svoje maximum - na úrovni 3 % v roku 2009. Od tohto bodu zostala viac-menej konštantná. Zvýšený výskyt viacpočetných tehotenstiev je často spájaný s oddialením tehotenstva a s využívaním metód asistovanej reprodukcie. Frekvencia viacpočetných tehotenstiev je historicky udávaná pomocou tzv. Hellinovho pravidla, podľa ktorého je frekvencia dvojčiat 1:89. V súčasnosti to však už vďaka metódam asistovanej reprodukcie neplatí. Okrem toho reálny výskyt viacpočetných tehotenstiev ovplyvňuje rad demografických faktorov. Ich frekvencia nie je závislá od rasy, veku. Naopak, výskyt dvojvaječných dvojčiat sa výrazne líši naprieč rôznymi populáciami. Najpočetnejšie sú v Afrike 1 na 20 pôrodov. Najnižší výskyt je v Japonsku 1 na 500 pôrodov. Najvyššia je u žien vo veku 35 až 39 rokov. Výskyt dvojvaječných dvojčiat určujú aj materské genetické vplyvy. Vyššia frekvencia je pozorovaná u žien, ktoré už niekedy porodili dvojčatá alebo sa u nich dvojčatá vyskytli v rodine. Otcovské genetické vplyvy sa tu neuplatňujú.
Druhy dvojčiat
Poznáme dva základné typy dvojčiat:
- Jednovaječné dvojčatá: Vznikajú oplodnením jedného vajíčka jednou spermiou, ktoré sa následne rozdelí na dva zárodky. Tieto dvojčatá sú geneticky identické, rovnakého pohlavia a vyvíjajú sa v spoločnej maternici.
- Dvojvaječné dvojčatá: Vznikajú oplodnením dvoch vajíčok dvomi spermiami v rámci jednej ovulácie. Každé z bábätiek má vlastnú placentu a vyvíja sa samostatne.
Riziká viacpočetného tehotenstva
Viacpočetné tehotenstvo sa považuje za rizikové z dôvodu zvýšeného výskytu komplikácií pre matku aj pre deti. Medzi najčastejšie patria:
- Predčasný pôrod: Takmer 60 % dvojičiek sa narodí predčasne, pred ukončením 37. týždňa gravidity.
- Nízka pôrodná hmotnosť: Priemerná váha každého z dvojčiat je 2,5 kg, čo je menej ako u detí narodených samostatne (3,2 kg).
- Anémia: Požiadavky tela na železo sa počas tehotenstva zvyšujú, a dvojičky spotrebujú zásoby železa rýchlejšie.
- Preeklampsia: Ide o vážny stav, charakterizovaný zvýšeným krvným tlakom, bielkovinami v moči a problémami s obličkami a pečeňou.
- Tehotenská cukrovka: Ochorenie, ktoré vo vyššej miere sprevádza práve viacpočetné tehotenstvá.
- Odlučovanie placenty: Oddelenie placenty od steny maternice je častejšie u mnohopočetných tehotenstiev.
- Transfúzny syndróm dvojčiat (TTTS): Vyskytuje sa približne u 10 - 15 % jednovaječných dvojčiat, ktoré zdieľajú jednu placentu. Dochádza k nerovnováhe vo výmene krvi medzi dvojčatami.
- Syndróm miznúceho dvojčaťa: Strata jedného z plodov v skorom štádiu tehotenstva.
Syndróm miznúceho dvojčaťa
Syndróm miznúceho dvojčaťa je jav, pri ktorom dôjde k strate jedného z plodov v skorom štádiu tehotenstva. Prvýkrát tento jav v tehotenstve popísal v roku 1945 Stoeckel. Ide o viacpočetnú tehotnosť s následnou stratou, respektíve zmiznutím jedného alebo viacerých plodov. Podľa štúdií je frekvencia viacpočetného tehotenstva cca 3,3 - 5,4 % v 8. týždni tehotenstva, z toho Syndróm miznúceho dvojčaťa sa vyskytuje v 21 - 30 % viacpočetných tehotenstiev. Výskumom sa navyše dokázalo, až v 10 - 15 % narodení jedného plodu sa tehotenstvá začínali ako gemini, resp. dvojpočetné tehotenstvo. Príroda to tak zariadi a vedú k Syndrómu miznúceho dvojčaťa okolnosti prítomné už pri tvorbe zárodku, a to vo forme chromozomálnych porúch. Ak sa teda bábätko nevyvíja správne, príroda to jednoducho zariadi tak, že ‘odíde’ a nechá priestor súrodencovi, ktorý je živý a zdravý. Väčšinou sa to stáva v prvom trimestri, čiže v skoršom štádiu tehotenstva.
Príznaky syndrómu miznúceho dvojčaťa
Medzi najčastejšie príznaky patrí krvácanie a kŕče v podbrušku, rovnako sa však nemusí objaviť ani žiadny symptóm. Ak príde k strate jedného z bábätiek neskôr ako v prvom trimestri, môžu nastať komplikácie materské a týkajúce sa preživšieho plodu. K materským komplikáciám, môžeme priradiť predčasný pôrod, infekciu z mŕtveho plodu, ťažké pôrodné krvácania alebo ťažké poruchy zrážania krvi. Pri pôrode samotnom môže mŕtvy plod tvoriť pôrodnú prekážku rodiacemu sa živému plodu, a preto sa pôrod vedie cisárskym rezom.
Dôsledky syndrómu miznúceho dvojčaťa
U bábätka je zvýšené riziko mozgovej obrny, porúch kožného krytu, jeho nízka pôrodná hmotnosť alebo rôzne vrodené vývojové vady. Ak teda dôjde k úmrtiu vo vyššom štádiu tehotenstva, je nutné mamičke podávať lieky na "riedenie krvi".
Selektívna fetocída
V prípade, že jeden z plodov má vážny zdravotný problém, môže sa pristúpiť k selektívnej fetocíde. Pri tomto zákroku sa u bichoriálnych (bábätká majú dve placenty) dvojčiat využíva metóda injekcie chloridu draselného do srdca postihnutého plodu. Pri monochoriálnych (deti s jednou placentou) dvojčatách je nutné realizovať uzatvorenie (oklúziu) pupočníkových ciev (elektrokoagulácia, laser).
Potrat: definícia a priebeh
Pod slovom potrat si predstavíme stratu, ukončenie začínajúceho života. Čo sa považuje za potrat?
- Vypudenia mŕtveho plodu, ktorý neprejavuje známky života, váži menej ako 1000g, alebo jeho hmotnosť nie je možne zistiť, je menšie ako 35 cm a tehotenstvo bolo kratšie než 28. týždňov gravidity.
- Plod prejavuje známky života a jeho pôrodná hmotnosť je nižšia ako 500 g, ale neprežije prvých 24 hodín po pôrode.
- Ukončenie mimomaternicového tehotenstva alebo umelé prerušenie tehotenstva.
Príznaky potratu
Príznaky a priebeh potratu je sprevádzaný bolesťou v krížoch a podbruší, slabým výtokom krvavo hnedej farby, prípadne masívnym krvácaním z rodidiel a vypudenie plodových obalov. Bolesť a krvácanie je spojené s vypudením plodových obalov. Pri niektorých prípadoch môže potrat prebiehať úplne bezpríznakovo, najmä pri zamĺknutom potrate, kedy plod zomrie v maternici bez prejavu bolesti, či krvácania.
Rozdelenie potratov
Potraty môžeme rozdeliť podľa viacerých kritérií:
- Podľa obdobia:
- Samovoľný potrat - skorý do 12. týždňa tehotenstva a neskorý po 12. týždni tehotenstva, alebo pre tým, ako plod dosiahne životnú schopnosť mimo maternice, čo je zvyčajne okolo 24. týždňa tehotenstva.
- Umelý - na žiadosť matky alebo zo zdravotných indikácií matky alebo plodu.
- Podľa príčin, faktorov:
- Prirodzený - infekčný, neinfekčný.
- Umelý potrat - interrupcia.
- Spontánny potrat rozdeľujeme:
- Hroziaci potrat.
- Začínajúci potrat.
- Neúplný potrat.
- Úplný potrat.
- Zamĺknutý potrat.
- Habituálny potrat.
Príčiny potratu
Príčiny potratov sú rôzne a často nie je možné zistiť presný dôvod. Potrat môže zapríčiniť stres, telesná záťaž, horúčkové ochorenie matky, infekcie, poruchy látkovej výmeny, vývojové poruchy plodového vajca, nadmerné preťažovanie ženy. Ale aj vonkajší zásah s úmyslom vyvolania potratu. Niekedy žena ani nevie, že bola tehotná a pritom potratila, čo sa prejaví silným alebo dlhotrvajúcim krvácaním počas menštruácie.
Pozitívny test po potrate?
Po potrate sa v krvi ženy stále nachádza HCG hormón následkom predchádzajúceho tehotenstva. Test na HCG môže byť pozitívny aj niekoľko dní, prípadne týždňov po potrate. Po prvej menštruácii od potratu sa hladina HCG zníži a telo sa dostáva do normálu.
Potrat z pohľadu ženy
Ak sa žena na tehotenstvo pripravovala a plánovala ho, tak je to veľká rana pre jej psychiku, ak o dieťa príde. Nie každá žena ním prejde bez ujmy na jej psychike a zdraví. Je to neskutočná trauma, ak o vytúžené dieťa príde. Už len pri pomyslení na to, že sa žena na dieťa tešila, pripravovala hniezdočko preň a od prvého dňa pozitívneho testu sa sním rozprávala, tešila sa a žiarila šťastím sa zrazu stane, že začne mať bolesti, krvácať a po snahe lekárov aj tak potratí. Jeden deň bola tehotná, a na druhý deň už nie. Pociťuje prázdnotu a smútok. Každé plánované a želané tehotenstvo, ktoré bolo neúspešné nie je príjemnou udalosťou v živote ženy a jej partnera. Vo väčšine prípadov príznaky psychickej traumy pominú po 3. mesiacoch. V prípade psychického pretrvávania ťažkostí dlhšie, po dobu 6. mesiacov je dobrá kontrola psychológa. Následné tehotenstvo, ak sú obaja partneri rozhodnutý pre plánované tehotenstvo a príchod potomka, je dobré plánovať hneď od prvej menštruácie po potrate. Väčšinou už prebehne bez problémov a komplikácií. Po troch za sebou nasledujúcich potratoch sú indikované niektoré vyšetrenia, aby sa zistilo, čo spôsobuje predčasné ukončenie tehotenstva.
Ako sa cíti žena po potrate?
Žena po potrate, či spontánnom, alebo umelom prerušení sa musí v prvom rade vyrovnať sama so sebou a prekonať tú traumu vo svojom živote. Vyrovnanie sa s potratom je u každej ženy individuálne, závisí aj od okolností v akých podmienkach sa žena nachádza. Jedna žena sa stým vyrovná rýchlo a iná zas pocíti nepríjemné zmeny na svoje psychike. U žien, ktoré prekonali umelé prerušenie tehotenstva, alebo potrat môže zasiahnuť postraumatický stres následkom potratu. Psychologická podpora po potrate je kľúčová a to najmä podpora rodiny, i partnera. V prípade ťažkého zvládania situácie môže žena potrebovať odbornú pomoc od psychológa, alebo sa môže zapojiť do podporných skupín, ktoré jej pomôžu spracovať stratu. Každá žena sa s traumou z potratu vyrovnáva individuálne.
Postabortívny syndróm
Interrupcia je medicínsky výkon, za účelom umelého prerušenia tehotenstva, čo je pre niektoré ženy traumatický zážitok a náročný po psychickej stránke. Postabortívny syndróm môže postihnúť ženu, ktorá vykonala umelé prerušenie tehotenstva alebo prekonala spontánny potrat. Bez ohľadu na politické, náboženské názory na potrat, môže mať vplyv na ženu. Nie je to ľahké rozhodnutie niesť potencionálne následky na psychike. Dôvody potratu sú veľmi osobné, ale v každom prípade sa považuje za stresovú situáciu, ktorou musí žena prejsť. Niektorá žena prežíva pocit viny, úzkosť, pocit ľútosti, plačlivosť, depresiu, nočné mory, až samovražedné sklony ako následok postraumatického stresu z potratu.
Otec dáva tipy, ako prežiť stratu dieťaťa
Starostlivosť počas tehotenstva s dvojičkami
Tehotenstvo s dvojičkami vyžaduje zvýšenú pozornosť a starostlivosť. Dôležité je:
- Pravidelné lekárske prehliadky a ultrazvukové vyšetrenia.
- Zdravá strava s dostatkom živín, vitamínov a minerálov.
- Doplnenie stravy o kyselinu listovú, železo, vápnik a vitamín D.
- Dostatočný odpočinok a obmedzenie fyzickej aktivity.
- Sledovanie zdravotného stavu a včasné hlásenie akýchkoľvek neobvyklých príznakov lekárovi.
Pôrod viacpočetného tehotenstva
Pôrod viacpočetného tehotenstva je spojený s vyššími rizikami pre matku aj pre bábätká. Pôrod tehotenstva s tromi a viacerými plodmi je vždy dôvodom na cisársky rez. Spôsob vedenia pôrodu dvojčiat určuje ich poloha, veľkosť, stav rodičky, stav pôrodných ciest a podobne. Takto je pripravených na pôrod asi 40 % všetkých dvojčiat. Ak je prvý plod uložený v akejkoľvek inej polohe ako hlavičkou, vedie sa pôrod vždy cisárskym rezom. Významným faktorom pri rozhodovaní o spôsobe vedenia pôrodu je zohľadnenie chorionicity a amnionicity (usporiadanie ich plodových obalov).
Dojčenie dvojičiek
Dvojčatá aj trojčatá môžu byť dojčené a je možné ich dojčiť výlučne bez dokrmovania. Z pohľadu dojčenia ide o rovnaké kroky ako pri jednom bábätku. Tvorba mlieka dokáže pokryť ich potreby. Dojčenie je najprirodzenejší spôsob výživy detí. Je vždy fascinujúce vidieť, ako spolu vyrastajú dvojčatá alebo trojčatá. Dvojité tehotenstvá sú teraz bežnejšie, pretože rodiny sa často rozhodujú pre liečbu neplodnosti. Dvojčatné tehotenstvo je, keď matka nosí dve deti naraz. Oplodnené vajíčko sa môže rozdeliť na dve časti a implantovať sa do steny maternice ako dve rôzne embryá. Tieto sa nazývajú jednovaječné dvojčatá. Dve rôzne spermie môžu súčasne oplodniť dve vajíčka, známe ako dvojčatá. Ženy nad 30 rokov majú vyššiu šancu počať viac plodov. Hormonálne zmeny u dospelých žien pripravujú ich telá na uvoľnenie viac ako jedného vajíčka za mesiac. Genetika je ďalším významným hráčom pri zabezpečovaní toho, aby ženy nosili viacero plodov. Šanca na tehotenstvo dvojčiat sa drasticky zvyšuje, ak je matka dvojča alebo má dvojčatá v rodine. Moderné liečby plodnosti zvýšili počet dvojčiat a viacpočetných tehotenstiev. Pri postupoch ako napr IVF poskytovateľ zdravotnej starostlivosti môže umiestniť viac ako jedno oplodnené vajíčko do matkinho systému, aby sa zvýšila šanca na úspešné tehotenstvo. Iba ultrazvukové vyšetrenie môže určiť a potvrdiť počet detí v maternici. Skenovanie pomáha poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti skontrolovať počet plodov rastúcich v maternici. Príznaky počas tehotenstva s dvojčatami sa môžu tiež mierne líšiť od jedného tehotenstva. Komplikácie sú bežné pri všetkých tehotenstvách, bez ohľadu na počet detí v maternici. Tehotné ženy sa vyvíjajú cukrovka v dôsledku zvýšených hormónov z placenty. So zvyšujúcim sa počtom placent pri viacpočetných tehotenstvách môže stúpať aj riziko gestačného diabetu. Predčasný pôrod a pôrod sú najčastejšou komplikáciou dvojčiat alebo viacpočetných tehotenstiev. Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti môže odporučiť injekcie na predĺženie gestačného obdobia pre deti, aby sa úplne vyvinuli všetky orgány. Podobne ako pri cukrovke, tehotné ženy môžu otehotnieť s vysokým tlakom. Placenta sa môže u niektorých žien pred pôrodom oddeliť od stien maternice. Viac ako polovica prípadov viacnásobného tehotenstva čelí komplikáciám s rastom jedného z detí. Tento stav sa nazýva obmedzenie vnútromaternicového rastu. U jednovaječných dvojčiat s tou istou placentou sa môže vyvinúť syndróm twin-twin-transfúzie. V tomto stave deti zdieľajú krv, čo vedie k tomu, že jedno dieťa dostane viac krvi ako druhé. Dvojité tehotenstvo si vyžaduje častejšie prenatálne návštevy ako jedno tehotenstvo. Príjem kalórií by mal byť optimálny pre rast a zlepšenie stavu všetkých detí a matiek. Štúdie ukazujú, že nastávajúca matka by mala v ideálnom prípade prijať ďalších 300 kalórií na každé dieťa. V tehotenstve dvojčiat je nevyhnutné hydratovať sa a dostatočne odpočívať, aby ste zvládli stres a nepohodlie. Vždy si vyberte poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorý má skúsenosti s viacnásobným pôrodom, aby bol proces jednoduchší. Štúdie tiež naznačujú, že šance na popôrodné obdobie depresia sú vysoké u matiek s dvojčatami alebo viacerými deťmi. Je dôležité venovať náležitú starostlivosť matke a deťom. Všetky tehotenstvá vyžadujú pozornosť a starostlivosť. Viacnásobné tehotenstvo si však vyžaduje zvýšenú starostlivosť. S primeranou starostlivosťou a lekárskou starostlivosťou je pôrod viacerých detí jednoduchší. Lekári musia pozorne sledovať komplikácie predčasného pôrodu a obmedzenia rastu plodu. Syndróm miznúceho dvojčaťa je potrat jedného z detí v tehotenstve dvojčiat. Niektoré dvojčatá zdieľajú amniotický vak a placentu. Ideálne ale je, ak má každé bábätko svoj plodový obal a placentu na nutričné a ochranné účely.
Štandardne pri transfere odporúčame vklad 1 embrya. Ak realizujem 2x kryoembryotransfer jedného embrya, tak je vyššia šanca na otehotnenie ako pri vložení 2 embryí. Na druhej strane pri vklade 2 embryí je 30 % pravdepodobnosť, že v tehotenstve môžete mať dvojičky. Viacplodové tehotenstvo ako také je rizikovejšie na komplikácie a predčasný pôrod. Takže odporučenie od nás je prenos jedného embrya.
Rodina Slivková z Košíc je toho dôkazom. Tri roky sme sa s partnerom snažili spontánne otehotnieť. Vyskúšali sme všetko možné, no nič nepomohlo. Nedarilo sa nám to napriek tomu, že vyšetrenia u gynekológa neklasifikovali žiaden problém. Nakoniec prišiel manžel s myšlienkou, že by sme mali skúsiť umelé oplodnenie. Na základe odporúčania od známych sme sa rozhodli navštíviť centrum asistovanej reprodukcie Gyncare v Košiciach. V centre sa o nás staral pán doktor Herman, ktorý je známy vecným prístupom, nebude vám dávať falošné nádeje, ale jasne povie, čo a ako. Po zistení príčiny sme sa hneď rozhodli pre IVF, nakoľko to bola pre nás jediná možnosť ako mať vlastné dieťa. Na začiatku mi vysvetlili, čo ma čaká a aký je ďalší postup liečby. Začali ma teda pripravovať na IVF a manželovi chirurgicky odobrali spermie. Pri stimulácii som si pichala hormonálne injekcie. Nepociťovala som žiadnu bolesť ani nebadala extrémne zmeny. Samotný odber vajíčok prebieha pod narkózou. Pán doktor mi odobral tri vajíčka, z ktorých jedno oplodnil manželovými spermiami a zvyšné dve sme si dali zamraziť. Prvé embryo sa uchytilo, no v siedmom týždni som potratila. Po piatich mesiacoch od potratu sme absolvovali druhý vklad, pri ktorom mi pán doktor vložil zvyšné dve embryá. Rozhodli sme sa pre vklad obidvoch, keďže pre nás to bola posledná nádej mať vlastné dieťa. Tie sa chvalabohu ujali obe a máme z nich dve krásne dcéry, dvojvaječné dvojičky. Keď som otehotnela, mala som 37 rokov. Možno sčasti aj kvôli vyššiemu veku bolo celé moje tehotenstvo rizikové s rôznymi komplikáciami. Mala som tehotenskú cukrovku, zavodnený organizmus, musela som byť viackrát hospitalizovaná. Preto sa lekári rozhodli pre predčasné ukončenie tehotenstva a podstúpila som cisársky rez. Dievčatá sú našťastie zdravé a ja tiež. Už len sa zbaviť pár kíl navyše. Keďže som spĺňala vekovú hranicu 39 rokov, časť nákladov mi preplatila poisťovňa. Najdrahšie sú na celej liečbe injekcie pri stimulácii. Tie sú rôzne, podľa toho, akú liečbu vám doktor naordinuje.
Známa porucha pri dvojičkách je transfúzny syndróm. Syndróm fetotetálnej transfúzie je závažný patologický stav viacpočetného tehotenstva. Postihuje asi 10 - 15 % jednovaječných dvojčiat a typicky sa prejavuje medzi 16. - 26. týždňom tehotenstva. Týka sa predovšetkým jednovaječných dvojčiat, ktoré zdieľajú jednu placentu. Niekedy nie sú cievne spojenia v placente rovnomerne rozdelené a dochádza k nerovnováhe vo výmene krvi medzi dvojčatami. Jedno dvojča - darca, dáva viac krvi ako dostáva, stáva sa hypovolemickým. Hypervolémia má za následok zvýšené močenie s následným rozvojom abnormálneho nárastu plodovej vody, ktorý môže iniciovať predčasný pôrod. Trvajúca hypervolémia môže vyústiť do srdcového zlyhania až smrti. Lekár môže mať podozrenie na syndróm fetofetálnej transfúzie na základe výsledkov bežného ultrazvuku počas tehotenstva. Na stanovenie miery závažnosti sa používa ultrazvuková klasifikácia navrhnutá Quinterom. Má štádiá I. až V. štádium, pričom V. sa týka smrti jedného alebo oboch dvojčiat. Plán liečby závisí od závažnosti stavu a dĺžky gravidity. Všetky dostupné liečebné metódy sú invazívne. Vykonáva sa v lokálnej alebo spinálnej anestézii.
