V pôrodníctve sa občas stretneme s pojmom „veľké dieťa“, ktorý označuje novorodenca s nadmernou pôrodnou hmotnosťou. V anglickej literatúre sú označovaní termínom LGA (large for gestational age), t.j. veľký na gestačný vek. Niekedy sa môžeme stretnúť aj s termínom makrozómny novorodenec. Ak sa narodí veľké bábätko, je to pre väčšinu rodičov radostná udalosť a prejav vitality a zdravia bábätka.
Na posudzovanie stavu výživy novorodencov používajú neonatológovia tzv. percentilové grafy. Udávajú, koľko by mal novorodenec po pôrode vzhľadom k dĺžke tehotenstva vážiť. Pokiaľ dosahuje jeho hmotnosť v grafe pásmo nad 97. percentil, hovoríme o hypertrofickom novorodencovi (s nadmernou výživou), naopak, ak dosahuje menej ako 3. percentil, ide o hypotrofického novorodenca (s nedostatočnou výživou). Pásmo medzi 90. až 97. percentilom je vyhradené pre hranične hypertrofických novorodencov a pásmo medzi 3. až 10. percentilom pre hranične hypotrofických novorodencov. V tomto článku sa zameriam na kategóriu hypertrofických alebo nadmerne veľkých novorodencov.
Príčiny nadmerného rastu plodu
Existuje viacero faktorov, ktoré môžu prispieť k tomu, že sa dieťa narodí väčšie ako je bežné:
- Genetická predispozícia: Druhom najčastejšou príčinou nadmerného rastu plodu je genetická predispozícia. Veľkí rodičia majú tendenciu mať väčšie deti.
- Prenášanie tehotenstva: Sú to tzv. prenášanie - trvanie tehotnosti nad 41. týždeň môže viesť k vyššej pôrodnej hmotnosti dieťaťa.
- Cukrovka matky: Jednou z najvýznamnejších príčin je tehotenská cukrovka alebo cukrovka matky pred tehotenstvom. Plod v maternici dostáva nadmerné množstvo glukózy, čo stimuluje jeho rast. Hypoglykémiou sú najviac ohrození novorodenci matiek s cukrovkou. Títo novorodenci majú dlhodobo zvýšené hladiny inzulínu v krvi (obzvlášť ak nie je cukrovka dobre kompenzovaná). Po pôrode, keď po podviazaní pupočníka dôjde k zastaveniu dodávky glukózy z krvi matky, im môže vplyvom zvýšeného inzulínu klesnúť hladina krvného cukru pod optimálne hodnoty.
- Užívanie vitamínov a nadmerný prísun živín: Užívanie niektorých vitamínových preparátov počas tehotenstva alebo nadmerný prísun živín môže tiež ovplyvniť rast plodu.
- Menej pohybu tehotnej: Znížená fyzická aktivita tehotnej ženy môže byť tiež jedným z faktorov.
- Vrodené vývojové chyby a genetické príčiny: Patria sem niektoré genetické ochorenia spojené s nadmerným rastom.
Názor, že nadmerný vývin je dôsledkom prenášania alebo nadmernej výživy tehotnej je dnes už čiastočne opustený, no tieto faktory stále môžu hrať rolu.
Riziká a komplikácie spojené s veľkým dieťaťom
Veľké novorodence sú na prvý pohľad veľké deti. Majú nadmerné zásoby podkožného tuku, čo spôsobuje väčší obvod ramien aj brucha. Hmotnosť detí sa zvyšuje aj počtom gravidít. Medzi veľkými plodmi prevažujú chlapci, býva ich až trojnásobok oproti dievčatám. Nadmerne vyvinuté plody bývajú i dlhšie, nápadná je však ich hrúbka a objemný trup. Hlavička takéhoto plodu býva nápadne tvrdá. Lebečné kosti sú silné, počas tehotnosti pozorujeme zvýšené množstvo plodovej vody.
U veľkých novorodencov je zvýšené riziko komplikácií počas samotného pôrodu. Pôrod môže byť prolongovaný (zdĺhavý), častokrát musí byť ukončený pomocou klieští, vákuumextraktora alebo akútneho cisárskeho rezu. Incidencia dystokie ramienok (výskyt zaklinenia ramienok v panve), jednej z najdramatickejších komplikácií počas pôrodu, je 10-krát vyššia ako u eutrofických novorodencov (novorodencov primeranej výživy). Pri mimoriadne veľkých plodoch vznikajú častejšie komplikácie s pôrodom pliecok. Obvod pliecok u týchto detí je totiž väčší, ako obvod hlavičky, a tak pôrod môže uviaznuť. Ak sa pôrod pliecok nedarí, pôrodník vykoná ich extrakciu.
U hypertrofických novorodencov je vyšší výskyt pôrodných poranení; najčastejšie sú to kefalhemóm, pôrodný opuch hlavičky, zlomenina kľúčnej kosti, zriedkavo krvácanie do mozgových komôr. Úzko súvisí s mechanizmom samotného pôrodu. Aj vaginálny pôrod je zaťažený možnými komplikáciami, ktorým sa pôrodnícky tím snaží, samozrejme, predchádzať a v prípade, že nastanú, urýchlene a dôsledne ich riešiť.
Riziká pre novorodenca:
- Hypoglykémia: Nízka hladina krvného cukru.
- Žltačka: U novorodencov diabetických matiek býva hlavne zvýšený rozpad červených krviniek pri polycytémii (vysokom počte červených krviniek). Nadmerní novorodenci mávajú tiež častejšie výraznejšiu žltačku, lebo odbúravanie krvných podliatin spôsobuje zvýšenie bilirubínu.
- Nízke hladiny vápnika: Môžu viesť ku kŕčom.
- Pôrodný traumatizmus: Dieťa je po sťaženom pôrode ohrozené poranením, nedostatkom kyslíka a neskoršími následkami v neurologickom vývoji.
V porovnaní s bábätkami, ktorých hmotnostný odhad spadá do priemerných tabuliek, je pri hypertrofickom plode o niečo vyššie riziko jeho úmrtia v maternici.
Diagnostika a starostlivosť počas tehotenstva
Podrobná diagnostika rastu plodu sa realizuje v prenatálnych poradniach, kde sa pravidelne meria ultrazvuková biometria plodu (veľkosť plodu). Budúcim mamičkám sa kontroluje krvný cukor za účelom včasného zachytenia tehotenskej cukrovky.
Diagnóza veľkého plodu býva obyčajne ľahká. Brucho tehotnej, ako aj celá maternica, bývajú zväčšené. Odlíšiť treba viacplodovú tehotnosť, prípadne zvýšené množstvo plodovej vody, čo spoľahlivo umožní ultrazvukové vyšetrenie. Pri ňom vieme zmerať nielen rozmery plodu, ale aj rozmery panvy, a tak zistiť, či nehrozí nepomer medzi plodom a panvou rodičky.
Väčší plod o niekoľko týždňov je pre lekárov signálom, že treba mamičku a tehotenstvo starostlivejšie monitorovať. Mamička dochádza do tehotenskej poradne na častejšie kontroly, kde sa sledujú predovšetkým ozvy dieťaťa na kardiotokografe, prietoky v pupočníku, ktoré okrem iného zabezpečujú aj prívod kyslíka, a funkčnosť placenty. V prípade akýchkoľvek podozrení volia lekári akútny predčasný pôrod alebo akútny pôrod, ak je tehotenstvo v približnom termíne pôrodu.
Odhlad hmotnosti pomocou ultrazvuku je metóda s obmedzenou presnosťou. Kvalita vyšetrenia a presnosť odhadu hmotnosti plodu sa znižuje s dĺžkou tehotenstva, so znižujúcim sa množstvom plodovej vody, obezitou rodičky a menej kvalitným ultrazvukovým prístrojom. Hmotnostný odhad plodu je iba orientačný, väčšinou s toleranciou pol kilograma.
Pôrod hypertrofického novorodenca
Spôsob, akým sa bude viesť pôrod hypertrofického novorodenca, závisí od veľkosti panvy matky, nadmerného hmotnostného prírastku plodu a jeho polohy a obvodu hlavičky. Často sa totiž stáva, že takto veľké dieťatko nie je schopné zaujať polohu vhodnú na vaginálny pôrod a až do konca tehotenstva zostáva napríklad v priečnej polohe, ktorá je vždy indikáciou k cisárskemu rezu. Rovnako príliš veľká hlavička horšie vstupuje do vchodu pôrodných ciest.
Hoci sa kedysi nadmerne veľké dieťa stávalo automaticky príčinou cisárskeho rezu, dnes tomu už tak nie je. Je teda na posúdení lekára, či žene odporučí pôrod cisárskym rezom, alebo zhodnotí, že jej panva je dostatočne veľká na prirodzený pôrod a bábätko má ideálnu polohu na prechod pôrodnými cestami. Pri náznakoch nepomeru u veľkých plodov je vhodné vykonať primárny cisársky rez, t. j., nečakať na začiatok pôrodu, ale cisársky rez si naplánovať.
Pri vaginálnom pôrode väčšieho novorodenca je však potrebné počítať aj s vyššou mierou komplikácií - napríklad je sťažený pôrod ramienok, pretože v tejto časti je telíčko širšie ako hlavička. Dôležité je tiež spomenúť, že prirodzený pôrod veľkého dieťaťa dokáže skomplikovať aj tretiu dobu pôrodnú - teda čas bezprostredne po prirodzenom pôrode dieťaťa, kedy nasleduje pôrod placenty. Vzniká tu vyššie riziko pôrodného alebo popôrodného krvácania, pretože nadmerne zväčšená maternica sa môže nedostatočne sťahovať a rozťahovať.
Počas pôrodu veľkého plodu obyčajne zaujmeme vyčkávacie stanovisko. Počas otváracej doby máva rodička obyčajne výdatné a nezriedka bolestivé kontrakcie, ktoré veľa ráz treba tlmiť liekmi utišujúcimi bolesť, podanými injekčne alebo pomocou epidurálnej analgézie. Pre cisársky rez sa rozhodneme, ak počas pôrodu zistíme, že tento neprogreduje. Niekedy je potrebné napomôcť pôrod kliešťami alebo vákuumextraktorom, ak je hlavička v panvovej úžine alebo vo východe panvy.
Preventívna epiziotómia (nástrih hrádze) je pri pôrode väčších plodov (hlavne u prvorodičiek) namieste, slúži hlavne ako prevencia väčšieho poranenia hrádze. No aj po vykonaní nástrihu hrádze môže dôjsť k ďalšiemu poraneniu pôrodných ciest. Je dôležité všetky poranenia starostlivo zrevidovať a ošetriť.
Máte „veľké dieťa“? Pozriete si toto?
Príklady z praxe
V posledných rokoch sa objavilo viacero prípadov extrémne veľkých novorodencov, ktoré zaujali aj médiá:
- V Brazílii sa v roku 2023 narodil chlapec vážiaci až 7,3 kg.
- Nedávno prebehla internetom správa o novorodencovi z USA, ktorý prišiel na svet s hmotnosťou 5,8 kg.
- V austrálskom Queenslande sa narodil chlapec vážiaci vyše 6 kg, ktorý prekonal rekord miestnej nemocnice.
- V ružinovskej nemocnici v Bratislave sa narodil chlapec Jurko s dĺžkou 62 centimetrov a váhou takmer 6 kg. Jeho rodičia sú obaja vysokí volejbalisti.
- V UNLP na Rastislavovej 43 v Košiciach sa za posledných päť rokov narodili 3 deti nad 5 kg, vždy to boli chlapci.
Tieto prípady ukazujú, že aj keď sú takéto pôrody menej časté, nie sú úplnou raritou. Je dôležité, aby lekársky personál aj rodičia boli pripravení na možné komplikácie a aby bol pôrod vedený s maximálnou opatrnosťou.
