Cisársky rez: Medicínske a spoločenské aspekty

V súčasnosti čoraz intenzívnejšie rezonuje otázka pôrodov tzv. cisárskym rezom. Treba zdôrazniť, že pôrod je prirodzený fyziologický dej, ktorý by za normálnych okolností mala zvládnuť každá zdravá žena, pokiaľ nie je prítomná medicínska kontraindikácia. História cisárskeho rezu siaha až do staroveku. Názov tohto druhu operácie má pôvod v tom, že týmto spôsobom sa rodili najmä potomkovia z cisárskych rodín. Spočiatku sa smel vykonávať cisársky rez, hlavne z náboženských dôvodov, len na žene mŕtvej. Ako prvý popísal cisársky rez na živej žene chirurg Jeremias Trautmann z Wittenbergu v roku 1610. Cisársky rez bol v minulosti spätý so značnou úmrtnosťou rodičiek, čo bola hlavná prekážka masového rozšírenia tejto metódy. Dodržiavanie zásad asepsy, objav krevných skupín a objav penicilínu v 20. storočí viedli k výraznému poklesu úmrtnosti a frekvencie závažných komplikácií.

V minulosti prevládal paternalistický prístup a o všetkom, bez diskusie s pacientom, rozhodoval len lekár. Indikácie na cisársky rez (SC - Sectio caesarea) boli jednoznačne definované, pričom to boli indikácie výlučne medicínske a rozhodoval o nich jedine lekár. Dnes sa však stretávame s otázkou, čím sú tieto indikácie limitované? Dnes sú pevne kodifikované aj práva pacientov.

Pôrod cisárskym rezom je, a vždy aj bude, istá vynútená forma, ktorá je z medicínskeho hľadiska akceptovateľná vtedy, ak existuje objektívny dôvod. Keď za mnou príde tehotná žena do pôrodnice a povie mi, že ona pôrod asi nezvládne, že má veľký strach z bolesti, že sa môže niečo stať jej či dieťatku, pýtam sa, či je to indikácia na SC? Lebo, ako lekár-pôrodník nemám žiaden dôvod, aby som ju odrodil cisárskym rezom. Ak by som bol v takomto prípade veľmi rigidný, tak by som musel povedať, že z medicínskeho hľadiska SC na želanie rodičky neexistuje. Nesúhlasím z toho dôvodu, lebo SC je operácia, ktorá je známa už niekoľko storočí až celé tisícročie.

Indikácie a dilemy cisárskeho rezu

V modernom pôrodníctve poznáme viacero indikácií, pri ktorých je potreba náhle ukončiť tehotnosť. Z hľadiska zberu a spracovania údajov hodnotiacich pôrodnícke, ale aj anestéziologické výsledky, je tradičná klasifikácia cisárskeho rezu na „elektívny“ a „urgentný“ obsolentná. Otázka urgencie ukončenia tehotnosti je veľmi dôležitá aj z forenzných dôvodov.

Cisársky rez sa odporúča najmä v prípadoch, keď prirodzený pôrod predstavuje riziko pre dieťa alebo matku. Niektoré krajiny, ako napríklad Rakúsko, rodenie koncom panvovým akceptujú ako medicínsku indikáciu na SC. U nás je akceptovanou indikáciou na SC pôrod pri naliehaní koncom panvovým, keď ide o chlapca, lebo, ak sa rodí koncom panvovým, môžu mať chlapci problémy s fertilitou, čiže plodnosťou. Alebo, ak je plod príliš veľký, ale aj naopak, keď je zasa príliš malý a hrozí riziko, že takýto hypotrofický, alebo nedonosený plod s nižším svalovým tonusom nie je schopný zvládnuť pôrodný mechanizmus pôrodu koncom panvovým.

Pôrod koncom panvovým je len jedným pôrodníckym problémom, kde striktné medicínske indikácie na SC neexistujú, kde často dochádza ku stretu práve nastolenej otázky pôrodu SC na žiadosť tehotnej ženy, ale často aj na žiadosť samotného lekára. Ide o stále pretrvávajúcu odbornú dilemu. Veď komplikácie bývajú, za istých okolností, niekedy pri SC menšie, ako pri komplikovanom spontánnom fyziologickom pôrode.

Napríklad, pri ultrazvukovom vyšetrení zistím, že ide o väčší plod a žena je konštitučne subtílnejšia, prípadne má užšiu panvu, odporučím jej pôrod SC. Ona však už dopredu vysloví želanie, že chce rodiť spontánne. Vzniká úplne opačná situácia, kedy SC žiada pôrodník. To sa zisťuje objektívnym meraním. Ale úzka panva, to nie je niečo absolútne. To totiž závisí od pomeru a veľkosti plodu. Lebo, ak je aj panva úzka, a plod je niečo cez dva a pol kilogramu, tak dieťa bez väčších problémov táto žena porodí. Ale platí aj opak. Žena má objektívne normálne vyvinutú panvu, ale dieťa má do piatich kilogramov, tak ho fyziologicky len ťažko, bez nejakých problémov porodí. Preto gynekológovia hovoria o nepomere medzi rozmermi panvy a veľkosťou plodu, vtedy hovoríme o absolútnom nepomere. V praxi sa však častejšie stretávame s komplikáciou, ktorá vzniká v dôsledku tzv. relatívneho nepomeru počas pôrodu, nepomeru, ktorý je spôsobený abnormálnym, t.j. jednoducho môžeme povedať, že sú to všetky situácie, kedy hlavička plodu nevstupuje do pôrodných ciest svojím najmenším obvodom, t.j. záhlavím, ale nalieha napríklad temenom, čelom, tvárovou časťou, prípadne nalieha asynkliticky, t.j. nerovnomerne na rovinu panvového chodu, ktorý je vstupnou bránou do pôrodných ciest. Vtedy hovoríme o relatívnom nepomere. Pôrod nepokračuje a vzniká tzv. sekundárna indikácia na SC.

Primárne a urgentné indikácie

Pri primárnej indikácii hovoríme o tzv. elektívnom cisárskom reze. Sú to situácie a stavy, kedy už dopredu vieme, že danú tehotnosť ukončíme SC. Vo väčšine prípadov ide o objektívnu medicínsku indikáciu, ktorá zdanlivo nesúvisí s tehotnosťou, skôr naopak, tehotnosť, a najmä pôrod môžu veľmi negatívne vplývať na samotnú príčinu indikovaného cisárskeho rezu. Vysvetlím. Napríklad, ak má žena vrodenú luxáciu bedrových kĺbov, alebo má poruchu zraku, kedy by jej mohol práve namáhavý pôrod ešte viac zhoršiť zrak, alebo má problémy so srdcovou chlopňou a pod. Samozrejme, existujú aj objektívne pôrodnícke indikácie pre primárne ukončenie tehotnosti cisárskym rezom.

V modernom pôrodníctve je jednou z najčastejších indikácií na cisársky rez perinatálna hypoxia plodu, pri ktorej je potreba náhle ukončiť tehotnosť. Urgentné ukončenie tehotnosti závisí najmä od rýchlosti rozhodnutia vykonať cisársky rez a inštitucionálnej logistiky cisárskeho rezu.

Východiskom sa ukazuje byť komplexná klasifikácia cisárskych rezov z hľadiska naliehavosti a presné definovanie cisárskych rezov, čo by mohlo byť podkladom pre odporúčania uľahčujúce pôrodníkom, anesteziológom, zdravotným sestrám a celému pôrodníckemu a operačnému tímu optimálne konanie s cieľom dosiahnuť čo najlepšie perinatálne výsledky (u dieťaťa aj matky).

Klasifikácia zohľadňuje stupeň naliehavosti podľa prítomnosti/neprítomnosti ohrozenia plodu alebo matky:

• „Emergentný“ - Naliehavý (bezodkladný) cisársky rez. Cisársky rez je vykonávaný v situáciách, ktoré sú náhle, extrémne, život ohrozujúce pre matku alebo plod. Cisársky rez má byť vykonaný okamžite, bezodkladne.
• „Urgentný“ - Nevyhnutný cisársky rez.
• Plánovaný cisársky rez, vykonaný pred určeným termínom.
• Plánovaný cisársky rez vykonaný v stanovenom termíne.

V poslednom desaťročí bolo vykonaných niekoľko štúdií, ktoré boli zamerané na DDI interval (interval indikácia - pôrod) a perinatálne výsledky. Väčšina štúdií bola vykonaná v nemocniciach rozvinutých krajín, menej z rozvojových krajín, čo je vysvetliteľné tým, že promptný cisársky rez s krátkym DDI intervalom je možný len v nemocniciach, ktoré sú na to dostatočne vybavené priestorovo, materiálno-technicky a samozrejme personálne.

Proces cisárskeho rezu a rekonvalescencia

Cisársky rez (sekcia) je chirurgický zákrok, pri ktorom dochádza k odobratiu plodu tehotnej žene z maternice rezom cez svalovú časť brucha v časti, ktorá je nad líniou bikín. Sekcia sa vykonáva lekár po dohode s budúcou matkou plánovane, najčastejšie sa však vykonáva núdzovo. Čas vhodný na sekciu zohľadňuje vývin plodu. Cisárskemu rezu sa lekári vyhýbajú pred 39. týždňom tehotenstva. Dieťa by totiž malo mať ukončený vývoj všetkých dôležitých orgánov a malo by byť schopné prežiť autonómne mimo maternice.

Prvým krokom pri cisárskom reze je dezinfekcia brušnej oblasti rodičky. Súčasne sa do močového mechúra zavádza katéter na odstránenie prebytočného moču. Následne lekár otvorí brucho a nareže maternicu v spodnej časti panvy, najčastejšie horizontálne. Dieťa sa vyberá prerezaním ochrannej membrány, po ktorom nasleduje ošetrenie pupočnej šnúry. Z tela rodičky sa zároveň odstráni aj placenta.

Na operačnej sále sa stretáva niekoľko špecialistov - pôrodník, asistenti operatéra, anestéziológ, operačná sestra, neonatológ, pôrodná asistentka a ďalší. Typ anestézie má zásadný vplyv na priebeh cisárskeho rezu. Najčastejšie používame spinálnu alebo epidurálnu anestéziu, pri ktorej je žena pri vedomí, ale necíti bolesť. Môže počuť prvý plač dieťaťa, privinúť si ho a prežiť tie najvzácnejšie chvíle.

Po cisárskom reze trvá hojenie operačného miesta obvykle viac ako mesiac. Regeneruje sa pokožka, nervy aj svaly. Vaginálne krvácanie je bežné a ustáva, keď sa maternica vráti do pôvodnej veľkosti. Počas hojenia sa môže objaviť opuch, ktorý súvisí so zmenami tekutín a hormónov. Odporúča sa obmedziť chôdzu po schodoch a dlhšie prechádzky, najlepší je pokoj a odpočinok.

Spoločenské a medicínske trendy

V súčasnosti je cisársky rez už nie je žiaden strašiak. Napríklad v Južnej Amerike rodí až 80 percent žien len cisárskym rezom. Vyplýva to z ich kultúry, tradícií, mentality, keď žena svoju sexualitu „chráni“ práve takto. Súčasná generácia, či celá ľudská populácia, sa vyvíja istým smerom. A potom, v neposlednom rade, treba spomenúť aj akýsi druh spoločenského tlaku, verejnej mienky, ako aj možných dopadov, niekedy až represií týkajúcich sa lekárov pri komplikovaných pôrodoch spojených s pôrodným poranením dieťaťa.

Budem úprimný, dnes si totiž lekár jednoducho nemôže dokazovať, preženiem to, svoju virtuozitu, že pôrod, aj napriek možným komplikáciám, povedie spontánne. Dnes žijeme dobu, ktorá na ľudí kladie úlohu, aby sa viac o seba starali, aby prevzali svoju zodpovednosť aj za svoje zdravie. Následkom je aj to, že každá žena, prirodzene, chce, aby dieťa bolo zdravé. Spoločenský tlak na zdravé a krásne dieťa narastá.

Spomínali sme strach. Za normálnych okolností, ak je všetko v poriadku, žena väčšinou chce rodiť spontánne, pričom pochopiteľne pociťuje najmä strach z bolesti, ktorý môžeme riešiť formou aplikácie pôrodnej epidurálnej analgézie. Existuje však aj skupina žien, ktorá, dá sa povedať, že nemá strach len z pôrodných bolestí, ale má strach zo samotného pôrodu, bojí sa svojho zlyhania a spôsobuje jej to obrovský problém, obrovský stres. Tieto skutočnosti odborná verejnosť začína reálne akceptovať, preto aj strach z pôrodu, v určitých prípadoch môžeme akceptovať ako indikáciu na SC.

Svoje tvrdenie však opieram o rukolapné skúsenosti z Holandska a iných krajín, kde umožnili rodičkám slobodne, bez akéhokoľvek obmedzenia si vybrať, či chcú rodiť spontánne alebo cisárskym rezom. A vlastne nič mimoriadne a dramatické sa nestalo. Počet SC sa zvýšil v priemere asi len o 3 - 4 percentá. Preto nesúhlasím s tvrdením, že v prípade umožnenia voľného výberu sa s cisárskymi rezmi doslova roztrhne vrece.

V Pôrodnici Bory a v programoch Nateo pristupujeme k cisárskemu rezu s rešpektom, empatiou a vysokou odbornosťou. Ak to zdravotný stav matky a dieťaťa umožňuje, podporujeme bonding už na operačnej sále. Ak to nie je možné, bábätko prevezme do kontaktu sprevádzajúca osoba, formou skin-to-skin kontaktu na hrudi.

Po pôrode je dôležité nielen zotavenie, ale aj správna výživa. V Pôrodnici Bory sa riadime ERAS protokolmi (Enhanced Recovery After Surgery), ktoré podporujú rýchlejšie zotavenie, znižujú riziko komplikácií a zlepšujú komfort.

Cisársky rez v minulosti neznamená, že aj ďalší pôrod musí prebehnúť rovnakým spôsobom. Každé rozhodnutie o VBAC (Vaginal Birth After Cesarean) je individuálne a založené na dôkladnom zhodnotení zdravotného stavu aj očakávaní budúcej mamy. Mesiac povedomia o cisárskom reze nám pripomína, že každá cesta k materstvu je jedinečná. Niektoré mamičky zažijú prirodzený pôrod, iné potrebujú lekársky zásah.

Je dôležité si uvedomiť, že cisársky rez nie je zlyhaním.

Cisársky rez je jednou z možností, ako môže dieťatko prísť na svet.

Kedy sa odporúča cisársky rez

Ako prebieha cisársky rez

Rekonvalescencia po cisárskom reze

Počet cisárskych rezov sa zvyšuje. Keď som nastúpil pracovať na pôrodnicu, tak frekvencia cisárskych rezov bola taká, že na každých dvadsať pôrodov pripadal jeden SC, t.j. približne 5 - 7 percent z celkového počtu pôrodov. Dnes je to 25 percent, to znamená, že každý štvrtý pôrod končí SC. Ide o prirodzený civilizačný jav.

Cisársky rez je jednou z foriem operačného vedenia pôrodu. Je to najčastejšia pôrodnícka operácia, pomocou ktorej sa ukončuje tehotenstvo. Cieľom práce bolo podať ucelený pohľad na tému časovej naliehavosti ukončenia tehotnosti cisárskym rezom z hľadiska klinickej medicíny a medicínskeho práva, ako aj stanoviť odporúčania ako skrátiť interval indikácia - pôrod.

Cisársky rez je pravdepodobne jednou z najstarších operácií v histórii medicíny. Operácia bola pôvodne určená ako postup poslednej voľby na záchranu dieťaťa u mnohokrát už mŕtvej matky, pričom dnes ide o pomerne bezpečnú, často plánovanú operáciu.

Tabuľka: Typy cisárskych rezov podľa naliehavosti

Hoci sa ideálny vek ženy na tehotenstvo a pôrod považuje za obdobie po dvadsiatom roku života, v súčasnosti je to skôr výnimka než pravidlo. Vyšší vek rodičiek však so sebou prináša komplikácie. Pôrody bývajú náročnejšie a čoraz viac žien volí cisársky rez, často z obavy pred tým prirodzeným. Počet cisárskych rezov preto stúpa.

Na stúpajúce percento cisárskych rezov vplývajú aj samotní lekári. Je pre nich výhodnejšie vybrať dieťa za pol hodiny, než dávať pozor pri pôrode dvanásť hodín. Môže si to tiež naplánovať v pracovnej dobe a nemusia zasahovať v noci, kedy sa rodí väčšina detí. Hoci pre lekárov je cisársky rez pohodlnejší a časovo predvídateľnejší, Borovský upozorňuje, že u zdravých žien a detí by sa mu malo predchádzať. Prirodzený pôrod má podľa neho zdravotné benefity.

Cisársky rez (lat. Sectio Caesarea) je jednou z foriem operačného vedenia pôrodu. Je to najčastejšia pôrodnícka operácia, pomocou ktorej sa ukončuje tehotenstvo. V modernom pôrodníctve je jednou z najčastejších indikácií na cisársky rez perinatálna hypoxia plodu, pri ktorej je potreba náhle ukončiť tehotnosť.

Dôležité aspekty cisárskeho rezu:

• Dodržiavanie zásad asepsy.
• Aplikácia šetrných metód anestézie (znecitlivenia).
• Uvážlivé indikácie k vykonaniu cisárskeho rezu.

Cisársky rez by sa mal vykonávať len pri presne stanovených chorobných stavoch, či pôrodných komplikáciách. Nemal by sa stať metódou prvej voľby alebo náhradou prirodzeného vaginálneho pôrodu pre rodičky alebo pôrodníka.

tags: #cisarsky #rez #lekarsky