Úvod do problematiky alergie na mlieko
Potravinové alergie trápia podľa štatistík nemalé percento populácie a vyskytujú sa predovšetkým u detí. Na ich vývoj majú vplyv aj dojčenie a príkrmy. Dôležitú rolu zohráva, do akého veku je dieťa dojčené a aj to, kedy mu dáme prvý raz ochutnať aj niečo iné, než materské mlieko. Odborníci radia s dojčením to nepreháňať a s príkrmami neotáľať.
Už od narodenia je mlieko našou prvou potravou a jeho konzumácia nás sprevádza počas celého života. Od detstva nám rodičia vštepovali pitie mlieka, aby sme boli silní a mali pevné kosti. Niekomu však mlieko viac škodí ako pomáha. Takíto jedinci trpia alergiou na mlieko alebo laktózovou intoleranciou, ktoré sa výrazne od seba líšia.
Pri laktózovej intolerancii telu chýba enzým laktáza, ktorý rozkladá cukor - laktózu, nachádzajúci sa v mlieku. Alergia na mlieko však spúšťa imunitnú reakciu v našom tele na bielkoviny v mlieku.
Význam dojčenia v prevencii a liečbe alergií
Dojčenie predstavuje tú najideálnejšiu výživu v prvých mesiacoch života dieťaťa. Materské mlieko obsahuje oligosacharidy či prebiotiká a pozitívne ovplyvňuje črevnú flóru. Zároveň tiež pomáha detskému organizmu, aby si zvykal na rôzne potravinové alergény aj alergény z vonkajšieho prostredia. Práve preto by počas prvých štyroch mesiacov života mali byť deti výlučne dojčené.
Dojčenie má veľký význam u rizikových detí. Teda takých, ktoré majú pozitívnu rodinnú anamnézu a alergiou trpia ich rodičia alebo súrodenci. Dokázalo sa totiž, že dojčenie u nich znižuje riziko alergie a tiež výskyt atopického ekzému.
Štvor- až šesťmesačné dojčenie bez diétnych obmedzení matky a bez zavedenia ďalších potravín do stravy dieťaťa predstavuje prevenciu proti alergii na bielkovinu kravského mlieka a iných potravinových alergií, ale tiež chráni pred vznikom infekčných chorôb, obezity či metabolického syndrómu.
Podľa viacerých vedeckých štúdií má dojčenie potenciál znížiť pravdepodobnosť výskytu astmy, atopickej dermatitídy, či alergie na bielkovinu kravského mlieka. Obmedzovanie stravy tehotnej alebo dojčiacej ženy nezvyšuje šance bábätka na to, aby sa vyhlo spomínaným ochoreniam.
Štúdie tiež naznačujú, že ak sa bábätko dojčí 6-9 mesiacov či dlhšie, znižuje sa riziko výskytu atopickej dermatitídy a astmy v ranom detstve. Výlučné dojčenie 4 mesiace alebo dlhšie pomáha znížiť riziko výskytu astmy, atopickej dermatitídy alebo sennej nádchy.
Aj v prípade, že dieťa bolo dokrmované, tak sa čiastočné dojčenie spájalo so znížením rizika vzniku astmy. Ak deti neboli výlučne dojčené v priebebe 6 mesiacov, zvyšovalo to pravdepodobnosť vzniku detskej astmy, iných alergických ochorení a tiež riziko obezity.
Škandinávsky prehľad štúdií naznačuje, že dojčenie má ochranný účinok proti ochoreniam súvisiacim s poruchami imunity. Systematický prehľad literatúry z roku 2015 ukázal, že dojčenie má potenciál ochrániť dieťa pred astmou, ekzémom a sennou nádchou.
Materské mlieko je svojím zložením pre dieťa ideálne. Má prirodzene nízky obsah alergénov a je v ňom mnoho cenných vitamínov, minerálov a živín, okrem iného probiotiká a prebiotiká. Obranyschopnosť bábätka po narodení je veľmi krehká a vyvíja sa dlho. Jej podstatná časť sa tvorí v črevách. Ak sa črevná mikroflóra dostane do nerovnováhy, v tráviacom trakte sa rozmnožia „zlé baktérie" alebo sa vytvorí málo tých „dobrých".
S materským mliekom dostáva dieťa nielen ideálnu stravu do šiesteho mesiaca veku, ale aj všetky typy protilátok, pomocné látky imunitného systému a obranné biele krvinky. Zvýšená prítomnosť protilátok v materskom mlieku, ktorá chráni najmä sliznicu tráviaceho a dýchacieho systému, pomáha zabrániť uchytávaniu respiračných a črevných infekčných mikróbov.
Tieto protilátky pomáhajú tiež nastoliť v organizme novorodenca normálnu mikroflóru a bránia preniknutiu niektorých neinfekčných látok, čo môže mať význam aj pri vývoji alergie.
Kedy začať s príkrmami a aké sú riziká?
Výlučné dojčenie by však nemalo trvať dlhšie ako 7-9 mesiacov. Presiahnutie tohto obdobia môže mať práve opačný efekt a je spojené s výskytom väčšieho množstva atopického ekzému a iných alergických ochorení.
V minulosti platil úzus, že mlieko by sa malo zavádzať do stravy po prvom roku života dieťaťa, vajcia po druhom roku, orechy a ryby po treťom roku. No dnes už to, s výnimkou kravského mlieka, neplatí. Viaceré štúdie nepotvrdili vplyv neskorého zavádzania týchto potravín v neskoršom veku na vývoj alergií.
Už v roku 2008 publikovali odborníci závery, že v tomto prípade nie sú presvedčivé dôkazy o znížení rizika rozvoja alergie. Zavádzanie potravinových alergénov do stravy dieťaťa sa dnes odporúča už medzi 4-6 mesiacmi veku, ešte počas dojčenia. Práve rôznorodosť potravín znižuje riziko rozvoja alergií, ale aj ekzému, astmy či nádchy.
Od ukončeného šiesteho mesiaca už materské mlieko - podobne ako od ukončeného štvrtého mesiaca pri nedojčenom dieťatku náhradná mliečna výživa - nebude vašej ratolesti stačiť. Postupne obohacujte jedálny lístok o mliečne, zeleninové a mäsové príkrmy.
Čo sa týka kravského mlieka, neodporúčam ho ako samostatný nápoj podávať dieťaťu až do konca prvého roka života. Môže sa podať ale ako zložka pokrmu (napr. zemiaková kaša).
Pri prvých príkrmoch je dôležité dôsledne študovať zloženie potravín. Okrem klasických mliečnych výrobkov (maslo, smotana, syry, jogurty alebo mliečne dezerty) sa mliečna bielkovina môže nachádzať aj v potravinách, pri ktorých by vám to nenapadlo. Ako alergén je mlieko v zložení vyznačené tučným písmom.
Účinnou ochranou proti ekzému sú aj probiotiká či prebiotiká. Avšak pri prevencii potravinovej alergie ako takej sa ich účinok zatiaľ nepotvrdil.
Alergia na bielkovinu kravského mlieka (ABKM)
Prvá cudzorodá bielkovina, s ktorou sa dojča stretne, je zväčša bielkovina kravského mlieka. Ak na ňu tráviaci trakt ešte nie je pripravený, alebo ak ide o vrodenú podmienenosť na alergén, dieťa sa stáva precitlivené a vzniká alergická reakcia.
Alergia sa môže, ale aj nemusí, prejaviť bezprostredne po prvom kontakte s bielkovinou kravského mlieka. Dôležitá je skutočnosť, že tieto látky sa dostávajú už do materského mlieka, pokiaľ dojčiaca mamička konzumuje mliečne výrobky. Prvé prejavy sa tým pádom môžu objaviť už krátko po narodení aj u detí, ktoré sú kŕmené výhradne materským mliekom.
Prejavy môžu byť rôzne - tráviace, kožné a dýchacie alebo aj ich kombinácia. Medzi hlavné tráviace ťažkosti patrí opakované vracanie, odmietanie potravy, podráždenosť, nafukovanie, bolesti bruška, hnačky a stolica s prímesou krvi.
Príznaky nie sú špecifické len pre ABKM, preto treba vylúčiť aj iné ochorenia, ktoré môžu viesť k spomínaným ťažkostiam (napr. reflux, intolerancia laktózy, celiakia, chronické zápalové ochorenia čreva a iné).
Okrem toho môže mať dieťa aj kožné príznaky ako atopický ekzém, žihľavku, dermatitídu či afty alebo dýchacie problémy ako napríklad chronický kašeľ, laryngitídy či astmatický záchvat.
Nezabúdajte aj na menej špecifické prejavy, ako je nepokoj, poruchy spánku, chudokrvnosť či celkové neprospievanie.
Diagnostika a liečba alergie na mlieko
Vyššie uvedené príznaky nemusia byť vždy jednoznačným prejavom ABKM, väčšina z nich občas potrápi každé bábätko. Presne určiť túto diagnózu nie je jednoduché, na potvrdenie ABKM totiž neexistuje žiadny jednoznačný spoľahlivý diagnostický test. Základom diagnózy je anamnéza a podrobný popis príznakov.
Zlatým štandardom je tzv. expozičný test. Okrem toho sa v diagnostike uplatňujú aj kožné testy a vyšetrenie špecifických protilátok proti bielkovine kravského mlieka z krvi. Dôkaz prítomnosti týchto protilátok nám pomôže odlíšiť alergiu od potravinovej neznášanlivosti.
Neexistuje liek na ABKM, jediným riešením je prísna diéta. Zo stravy malých alergikov je potrebné vylúčiť všetky potraviny, ktoré obsahujú mliečnu bielkovinu. Je nutné starostlivo študovať etikety balených potravín a vyhnúť sa rizikovým čerstvým potravinám.
U nedojčených detí sa používa špeciálne mlieko - hydrolyzát, ktoré už má mliečnu bielkovinu naštiepenú na malé čiastočky. Jeho chuť je v porovnaní s bežnou výživou mierne horkastá. Tieto mlieka nie sú vhodné na preventívne použitie u zdravých detí, ale iba pri lekárom potvrdenej diagnóze.
Niektoré deti môžu reagovať aj na zvyškové množstvo bielkovín kravského mlieka v týchto prípravkoch. V takomto prípade sa používajú čisté aminokyselinové zmesi, ktoré neobsahujú žiadne alergizujúce bielkoviny.
Ak je dieťa alergické na bielkovinu kravského mlieka, treba sa poradiť s lekárom a siahnuť po špeciálne upravovaných či aminokyselinových formulách.
V prípade alergie na mlieko je dobrou správou to, že vo väčšine prípadov ide len o prechodný problém. Takmer 80% prípadov alergie úplne zmizne do 6. roku života a len veľmi zriedkavo ostáva celoživotne.
Po niekoľkých mesiacoch dodržiavania diéty sa pod dohľadom lekára vykoná expozičný test. Počas neho sa dieťaťu postupne podáva zvyšujúca sa dávka štandardného dojčenského mlieka (bez upravenej bielkoviny). Pri prejave alergickej reakcie sa test okamžite preruší a dieťa aj naďalej dostáva špeciálne dojčenské mlieko počas ďalších 6 mesiacov (pre deti s ABKM) alebo dojčiaca matka dodržiava bezmliečnu diétu.
Možnosti náhrady kravského mlieka
Ak mamička z rôznych dôvodov dojčiť nemôže, má na výber z množstva značiek dojčenskej výživy. Existujú rôzne mlieka obohatené o minerály, probiotiká či prebiotiká. Ak dieťa pochádza z rizikovej rodiny, odporúča sa podávanie hydrolyzovaných formulí. Sú to špeciálne upravované mlieka, kde je bielkovina kravského mlieka štiepená. Existujú aj hypoalergénne mlieka. Vždy je však na mieste poradiť sa s pediatrom.
Neupravované kravské mlieko sa odporúča podávať až po 12 mesiacoch života dieťaťa. Obsahuje totiž málo železa. Skoré zavedenie neupraveného mlieka preto môže vyvolať mikrokrvácanie z črevnej sliznice.
Materské mlieko, prípadne vhodne upravovaná mliečna formula pre dojčatá má teda zostať hlavným zdrojom mlieka do 12 mesiaca života dieťaťa.
V prípade rizikových detí sa neodporúča podávať ani iné neupravované živočíšne mlieka, lebo hrozí skrížená reaktivita. Na trhu je však dostupné upravované kozie mlieko pre dojčatá.
Ovčie, kozie ani sójové mlieko nie sú vhodnou náhradou za kravské mlieko, lebo môžu vyvolať skríženú alergiu. Navyše sója je známa ako silný alergén. Nevhodné je aj ich zloženie. Sójové formuly obsahujú látky nazývané fytáty, ktoré môžu blokovať vstrebávanie niektorých minerálov (železo, zinok, meď) a pri ich podávaní je prítomná aj porucha vstrebávania vápnika.
Mlieka so zníženým obsahom laktózy obsahujú bielkovinu kravského mlieka, preto tiež nie sú určené pre alergikov na bielkovinu kravského mlieka.
Nielen z hľadiska prevencie a liečby alergie sa za najvhodnejšiu výživu dieťaťa považuje materské mlieko. Pokiaľ však dojčenie nie je možné, na trhu sa nachádzajú mlieka, ktoré sú vyvinuté špeciálne pre deti so zvýšeným rizikom vzniku alergie (hypoalergénne mlieka) alebo pre deti s potvrdenou alergiou na bielkovinu kravského mlieka.
Vylúčenie mliečnej bielkoviny zo stravy predstavuje pre dieťa nedostatočný príjem vápnika, preto treba zvážiť, či ide skutočne o alergiu.
Pre deti, ktoré majú potvrdenú ABKM, sú určené dojčenské mlieka s obsahom extenzívne (vysoko) hydrolyzovanej bielkoviny kravského mlieka (označené ako Allergy Care), napr. Sunar Allergy Care, Nutrilon Allergy Care, Nutrilon Allergy Digestive Care. U detí s ťažkou formou ABKM sa odporúča používať výživu na báze aminokyselín.
Alergia na bielkovinu kravského mlieka
Laktózová intolerancia vs. alergia na mlieko
Alergia na mlieko sa často zamieňa s neznášanlivosťou mliečneho cukru - laktózovou intoleranciou. Niektoré príznaky môžu byť podobné, ochorenia však majú úplne odlišnú príčinu.
Pri laktózovej intolerancii ide o enzymatickú poruchu, pri ktorej nepostačuje alebo chýba enzým laktáza, ktorý štiepi mliečny cukor - laktózu na jednoduchšie cukry. Laktóza je cukor, ktorý sa nachádza v mlieku a je veľmi dôležitý pre správny vývoj bábätka.
Laktózová intolerancia sa stala populárnou nesprávnou diagnózou pre „bolesti bruška" alebo pre stolicu, ktorá je zelená, s hlienmi, či prímesou krvi. Samotná „bolesť bruška" či vodnaté, strieľajúce stolice nie sú dôvodom na diagnózu laktózovej intolerancie, špeciálne nie v situácii, keď sa toto vyskytne po mesiacoch, kedy bábätko laktózu konzumovalo a nič sa nedialo.
A navyše pri laktózovej intolerancii by úplne stačilo, aby sme bábätku dávali chýbajúci enzým (laktáza sa dá bežne kúpiť) a problém by sa vyriešil.
Pri dojčenom dieťati nemá zmysel uvažovať o primárnej laktózovej intolerancii a ak by išlo o sekundárnu laktózovú intoleranciu (napríklad po hnačkách dieťaťa), tak v takýchto situáciách stačí počkať, ďalej dojčiť a laktáza opäť začne plniť svoju funkciu.
S laktózovou intoleranciou sa často zamieňa jedna príčina bolesti bruška, ktorá je oveľa pravdepodobnejšia: alergia na bielkovinu kravského mlieka. Ale aj keby bábätko malo alergiu na bielkovinu kravského mlieka, tak riešením nie je skončiť s dojčením. Naopak!
Riešením je pokračovať v dojčení a keby to bolo skutočne indikované (a napr. hlien v stolici na toto nie je indikáciou), tak môže matka zo svojho jedálnička dôsledne vylúčiť potraviny obsahujúce kravské mlieko a ďalej dojčiť.
Obsah laktózy v materskom mlieku nie je možné ovplyvniť. Ak teda matka vynecháva kravské mlieko a mliečne výrobky zo svojej stravy, nezmení to obsah laktózy v jej materskom mlieku.
Niekedy sa odporúčajú pri laktózovej intolerancii dieťaťu podávať probiotiká. Toto však pravdepodobne nič nevyrieši a určite nerieši laktózovú intoleranciu.
Je mimoriadne nepravdepodobné, aby dieťa mladšie ako 3 roky, ktoré doposiaľ je dojčené, malo laktózovú intoleranciu. Oveľa pravdepodobnejšie ide o nesprávnu diagnózu.
Zatiaľ čo pri laktózovej intolerancii ide o bežnú poruchu trávenia, alergia na bielkovinu kravského mlieka je prudká reakcia imunitného systému. Napriek tomu, že ide o dva rôzne problémy, mamičky si ich často zamieňajú.
MUDr. Zuzana Veisenpacherová si myslí, že príčin je niekoľko: „Niekedy sa príznaky alergie dajú len ťažko odlíšiť od prejavov intolerancie, pretože môžu byť podobné a čiastočne sa prekrývať. Občas robia chybu aj samotní lekári, keď rodičom nedostatočne vysvetlia rozdiel medzi intoleranciou a alergiou."
Strava dojčiacej matky a alergény
Do mlieka dojčiacej matky môžu prejsť viaceré potravinové alergény. U dedične predisponovaného dieťaťa, tzn. že rodičia sú alergici, môže kontakt aj s minimálnym množstvom potravinových alergénov viesť k senzibilizácii detského imunitného systému.
K hlavným potravinovým alergénom patria morské ryby, kraby, oriešky, arašidy, kakao, čokoláda, exotické ovocie vrátane citrusov a kiwi, vajcia a sója.
Niektoré jedlá, nápoje alebo lieky, ktoré matka užíva, môžu u dieťaťa spôsobiť symptómy koliky. Takéto deti sa chcú dojčiť v jednom kuse, plačú a sú nespokojné, často grckajú alebo vracajú, majú zapchatý nos, časté vodnaté stolice, ktoré môžu byť i zelené, plné hlienu alebo krvavé.
Deti tiež môžu mať červenú kruh okolo konečníka a priveľa plynov. Tieto ťažkosti, ktoré má na svedomí matkina konzumácia čokolády, korenia, citrusov, zeleniny, ktorá nadúva a kravské mlieko, sa zvyčajne vyriešia po troch mesiacoch.
Ak s tým dojčiaca matka nemá problémy a jeho konzumácia nevyvoláva reakciu u dieťaťa vo forme kŕčov a kolík, môže do stravy v primeranom množstve zaradiť nízko tučné mlieko, tvaroh, jogurt, kefír či acidofilné mlieko. Navyše kyslé mliečne výrobky pomáhajú aj tráveniu.
Hoci mlieko a mliečne výrobky sú zdrojom vápnika, živočíšneho tuku a množstva vitamínov a minerálov, môžu zároveň vyvolať alergiu na bielkovinu kravského mlieka.
Matky by však mala obmedziť sladenie bielym cukrom, čo prospeje nielen jej ale i dieťaťu.
Dojčiaca matka by nemala konzumovať potraviny, ktoré sú častými alergénmi - citrusy, jahody, paradajky, kakao, rôzne oriešky, ale ani tzv. nafukujúcu zeleninu ako kapustu, kel, strukoviny, cibuľu a pod. Úplne nevhodné sú pikantné a výrazne korenené jedlá, ale aj aromatické, prifarbované a konzervované potraviny s množstvom „éčok“, ktoré môžu u dieťaťa vyvolať ekzém.
V prípade, že dojčíte, vyhnite sa konzumácii kravského mlieka, nakoľko cez materské mlieko sa vie kravská bielkovina dostať k dojčiatku.
Ak má dieťa alergiu na bielkovinu kravského mlieka, lekár vám odporučí dodržiavať hypoalergénnu bezmliečnu diétu. Zo stravy je potrebné vylúčiť mlieko, mliečne výrobky a všetky potraviny, v ktorých sa mlieko nachádza.
Okrem toho je potrebné sledovať celkový príjem bielkovín a vápnika v zložení stravy mamičky. Vápnik nájdeme napríklad v maku, strukovinách, orechoch, celozrnných výrobkoch, v brokolici, špenáte alebo aj v čínskej kapuste.
