Rizikové tehotenstvo a operácia srdca: komplexný sprievodca

Rizikové tehotenstvo je stav, ktorý si vyžaduje zvýšenú pozornosť a starostlivosť, pretože nesie so sebou zvýšené riziko pre matku, plod, alebo oboch. Nočnou morou každej tehotnej ženy je práve rizikové tehotenstvo, ktoré môže nastať aj u žien bez predchádzajúcich zdravotných ťažkostí. Približne 40 % tehotenstiev na Slovensku je označených za rizikové, čo podčiarkuje dôležitosť pochopenia jeho príčin, príznakov a manažmentu.

Príčiny rizikového tehotenstva

Príčiny rizikového tehotenstva sú často somatické (telesné), ale psychické faktory (psychosomatické) zohrávajú tiež významnú úlohu. Pod vplyvom hormónov sa psychika ženy v tehotenstve zásadne mení, čo môže viesť k úzkosti, depresii, ale aj k zvýšenému optimizmu. Ženy sa často obávajú vrodených vývojových porúch plodu, pôrodných poranení či aplikácií injekcií.

Medzi ďalšie rizikové faktory patria:

• Vek matky: Tehotenstvo v mladšom ako 17 rokoch alebo po 35. roku života zvyšuje pravdepodobnosť komplikácií, ako je gestačný vysoký krvný tlak alebo preeklampsia. Riziko potratu a genetických defektov sa zvyšuje po 40. roku života.
• Obezita: Ženy s nadváhou alebo obezitou majú vyššie riziko vzniku tehotenskej cukrovky, hypertenzie a preeklampsie.
• Viacpočetné tehotenstvo: Očakávanie dvojičiek alebo viacerých detí zvyšuje riziko preeklampsie, predčasného pôrodu, anomálií a problémov s rastom plodu.
• Životný štýl: Fajčenie, konzumácia alkoholu a užívanie drog vážne ohrozujú plod. Alkohol môže poškodiť vývoj mozgu a iných orgánov dieťaťa, pričom neexistuje bezpečná hranica jeho konzumácie počas tehotenstva.
• Predchádzajúce tehotenstvá a rodinná anamnéza: Komplikácie v predchádzajúcom tehotenstve alebo genetické poruchy v rodine zvyšujú riziko. Genetický skríning pred počatím môže pomôcť posúdiť toto riziko.
• Psychologické faktory: Stres, nedostatok sociálnej podpory, domáce násilie alebo iné emocionálne traumy môžu negatívne ovplyvniť matku aj plod, čo môže viesť k nízkej pôrodnej váhe novorodenca.

Rizikovému tehotenstvu môžu predchádzať aj chronické ochorenia matky, ako sú ochorenia obličiek, srdca, pľúc alebo cukrovka. Stav ženy s chronickým ochorením sa počas tehotenstva môže výrazne zhoršiť.

Pri rizikovom tehotenstve nemusí byť chyba iba na strane plodu, príčinou môžu byť aj faktory pochádzajúce z matkinej strany. Úlohu tu zohráva dedičná záťaž, vek matky, jej zdravotný stav a predchádzajúci priebeh tehotenstva.

Za rizikové sa považujú aj viacpočetné tehotenstvá, tehotenstvá po umelom oplodnení alebo liečená neplodnosť.

Patologické tehotenstvo znamená, že je vážne chorá matka alebo plod, alebo obaja súčasne. Stav ženy, ktorá trpí nejakým chronickým ochorením, sa môže počas tehotenstva výrazne zhoršiť. Ide napríklad o ochorenie ľadvín, srdca, pľúc a cukrovku.

Aj u zdravých žien sa môžu počas tehotenstva vyskytnúť vážne komplikácie ako tehotenská cukrovka a preeklampsia. Medzi vážne ochorenia plodu patria vrodené vývojové chyby, nedostatočná placentárna výživa plodu, prejavy Rh inkompability atď…

Príčiny rizikového a patologického tehotenstva sú väčšinou somatické, čiže telesné. Existujú však aj komplikácie, na ktorých sa podieľa psychika ženy (psychosomatické).

Medzi tehotenské komplikácie, ktoré môžu byť spôsobené psychosomaticky, teda uvedenými psychickými faktormi, patria nadmerné tehotenské vracanie, samovoľný potrat, predčasný pôrod, vysoký tlak, preeklampsia, vnútromaternicové oneskorenie rastu (IUGR) alebo rozkolísaná tehotenská cukrovka.

Nadmerné vracanie: Príčiny nadmerného vracania dosiaľ neboli presne vysvetlené. Okrem hormonálnych príčin má veľkú úlohu psychika, čo potvrdzuje fakt, že ťažkosti rýchlo prechádzajú po prijatí ženy do nemocnice. Nadmerné tehotenské vracanie sa častejšie vyskytuje u neurotických, nezrelých žien, ktoré zle znášajú stres a vyššiu telesnú záťaž.

Samovoľný potrat: Pri samovoľnom potrate sú psychické príčiny druhotné. Ženy, ktoré začnú krvácať v rannej fáze tehotenstva a majú v anamnéze umelé prerušenie tehotenstva, môžu túto komplikáciu chápať ako trest za svoj predchádzajúci čin a cítia vinu. Ženy, u ktorých opakovane dochádza k potratu, majú pocit nespravodlivosti oproti ženám, ktoré už dieťa majú. Žena sa môže cítiť menejcenná a obáva sa o svoj partnerský vzťah.

Predčasný pôrod: Hlavnou príčinou predčasného pôrodu je infekcia. Štúdie však dokazujú, že predčasný pôrod sa častejšie vyskytuje u žien, ktoré sú bez partnera, u fajčiarok a žien s nízkou životnou úrovňou.

Vnútromaternicová rastová retardácia plodu (IUGR): Na vzniku tejto komplikácie sa podieľa fajčenie a užívanie návykových látok.

Niektoré bežné rizikové faktory, ktoré môžu zvýšiť šancu na vysokorizikové tehotenstvo, zahŕňajú:

• Vysoký krvný tlak
• Epilepsia
• Anémia
• Poruchy krvných doštičiek
• Cukrovka
• Genetické poruchy (príbuzenské manželstvá)
• Neurologické poruchy
• Ochorenie obličiek
• Ochorenie pečene (žltačka)
• Problémy so srdcom
• Benígne nádory (fibroidy)
• Rakovina
• Stav pľúc
• Astma
• Lupus
• Infekcie močových ciest
• Pohlavne prenosné choroby
• Poruchy krvácania alebo menštruačné nepravidelnosti
• Liečba neplodnosti (postupy zlyhania) alebo dvojčatá alebo nízky rast placenty
• Predchádzajúce cisárske rezy
• Predchádzajúce potraty
• Osobné návyky, ako je fajčenie cigariet, pitie alkoholu alebo užívanie určitých drog
• Výrazná podváha alebo nadváha počas tehotenstva
• Vek, najmä ak je matka mladšia ako 20 rokov alebo staršia ako 35 rokov
• Problémy s maternicou, ako je abnormálny tvar
• Hormonálne zmeny alebo už existujúce menštruačné abnormality
• Slabá prenatálna výživa
• Slabosť krčka maternice alebo krátky krčok maternice
• Predčasný pôrod v anamnéze
• Predchádzajúce narodenie dieťaťa s genetickým ochorením, ako je Downov syndróm
• Tehotenstvo s viacerými plodmi (dvojčatá, trojčatá)
• Akékoľvek autoimunitné poruchy

Na Slovensku je približne 40 % prípadov tehotenstva označených za rizikových.

Pri plánovaní tehotenstva, ak pár navštívi lekára, sa realizuje predtehotenský skríning a poradenstvo, ktoré zohrávajú zásadnú úlohu v manažmente, aby sa predišlo vysoko rizikovému tehotenstvu.

Príznaky vysokorizikového tehotenstva

Príznaky rizikového tehotenstva je často ťažké odlíšiť od typických tehotenských príznakov. Príčin a súvisiacich príznakov môže byť viacero. Počas rizikového tehotenstva môže žena pociťovať príznaky v závislosti od stavu/ochorenia, ktoré ich tehotenstvo ovplyvňuje.

Medzi príznaky, ktoré môžu signalizovať rizikové tehotenstvo, patria:

• Nízky počet krvných doštičiek
• Silná bolesť alebo kŕče v dolnej časti brucha
• Anémia
• Nedostatok vitamínu D a B12
• Predchádzajúce tehotenstvá s cisárskym rezom (predstavujú riziko mimomaternicového tehotenstva)
• Nekontrolované krvácanie alebo abnormálne krvácanie (u pacientov s predchádzajúcimi cisárskymi rezmi alebo potratom)
• Viditeľné zmeny videnia vrátane rozmazaného videnia
• Znížený pohyb plodu
• Pretrvávajúce bolesti hlavy
• Poruchy nálady
• Bolestivé pocity pálenia pri močení
• Číry, vodnatý výtok tekutiny, podobný kvasinkovej infekcii
• Časté kontrakcie
• Hypertenzia (vysoký krvný tlak)

Tehotné ženy s cukrovkou môžu mať IUGR (intrauterinné obmedzenie rastu) alebo extrémnu stratu hmotnosti.

Niektorí pacienti majú anémiu.

Predchádzajúce tehotenstvá s cisárskym rezom predstavujú riziko mimomaternicového tehotenstvo.

Nekontrolované krvácanie alebo abnormálne krvácanie u pacientov s predchádzajúcimi pacientmi s cisárskym rezom alebo s potratom.

Viditeľné zmeny videnia vrátane rozmazaného videnia.

Znížený pohyb plodu.

Pretrvávajúce bolesti hlavy.

Poruchy nálady.

Bolestivé pocity pálenia pri močení.

Číry, vodnatý výtok tekutiny, podobný kvasinkovej infekcii.

Časté kontrakcie.

Hypertenzia.

Rizikové tehotenstvo a operácia srdca

V prípade, že tehotná žena má problémy so srdcom, jej tehotenstvo je automaticky považované za rizikové. Malá srdcová vada u matky môže vyžadovať zvýšenú pozornosť počas celého tehotenstva a v niektorých prípadoch aj špecifický pôrodný plán.

V prípade kardiológom odporučeného nástupu na rizikové tehotenstvo a ukončenia sekciou, je dôležité konzultovať s lekárom, v ktorom týždni tehotenstva sa toto ukončenie zvyčajne uskutočňuje. Plánovaná sekcia sa väčšinou robí týždeň pred termínom pôrodu, niekde dva týždne pred. Dve plánované sekcie boli v jednom prípade týždeň pred TP, ale začiatok pôrodu nastal v 38+2 tt, takže bola akútna. Druhá bola plánovaná v 37+6 tt kvôli zlej výžive bábätka. V niektorých nemocniciach plánujú sekciu týždeň pred TP.

Ak má žena diagnózu, ktorá si vyžaduje PN (práceneschopnosť) počas celého tehotenstva, sekcia bola v jednom prípade v 39+0 tt. Kardiológ panikáril a chcel, aby bola sekcia vykonaná v 34 tt, ale v NUSCH (Národný ústav srdca a ciev) to jednoznačne zamietli a boli za prirodzený pôrod, čo však žena odmietla kvôli problematickému prvému pôrodu.

Závisí od konkrétneho stavu a diagnózy. No všeobecne sa zvykne dať termín sekcie týždeň, alebo 10 dní pred termínom pôrodu.

V prípade srdcových ochorení počas tehotenstva je dôležité dodržiavať pokyny lekára. Pacientky s diabetom či kardiovaskulárnym ochorením by mali byť v rizikovej ambulancii sledované celú graviditu.

Hodnotenie a monitorovanie rizikového tehotenstva

Rizikové tehotenstvo vyžaduje pravidelné hodnotenie a monitorovanie.

Hodnotenie:

Podrobné hodnotenie nám hovorí o povahe problému, pomáha pri stanovení diagnózy a vytvára špecifické odporúčania na liečbu. Všetky prípady v kategórii vysokého rizika sa identifikujú pri prvom prenatálnom vyšetrení, najlepšie v prvom trimestri gravidity. Niektoré rizikové faktory sa môžu objaviť neskôr a budú rozpoznané pri neskorších návštevách.

História počiatočného prejmania:

• Materský vek
• Reprodukčná história
• Rodinná história

Diagnostické testy, ktoré sa majú vykonať:

Neinvazívne:

• Fetálny ultrazvuk
• Kardiotokografia (CTG)
• Nestresový test (NST)
• Záťažový test kontrakcie (CST)

Invasívne:

• Embryoskopia
• Fetoskopia
• Odber vzoriek choriových klkov
• Amniocentéza
• Perkutánny odber pupočníkovej krvi

Fyziologické úvahy:

• Fyziologické a nutričné úpravy tehotenstva
• Všeobecné sesterské hodnotenie vysokorizikového pacienta a rodiny
• Hodnotenie fetálnej pohody
• Perinatálny skríning, diagnostika a fetálna terapia
• Integračné terapie v tehotenstve a pri pôrode

Zdravotné poruchy komplikujúce tehotenstvá:

• Cukrovka
• Srdcové ochorenia
• Choroby obličiek
• Autoimunitné reumatické ochorenia
• Venózne tromboembolické ochorenia
• Pľúcna choroba

Komplikácia v tehotenstve:

• Spontánne potraty
• Mimomaternicové tehotenstvo
• Gestačná trofoblastická choroba
• Abnormality placenty
• Diseminovaná intravaskulárna koagulácia
• Hypertenzívne poruchy
• Predčasný pôrod
• Viacnásobné tehotenstvo
• Trauma
• Predčasné prasknutie membrán

Meranie krvného tlaku doma:

Meranie krvného tlaku by sa malo vykonávať vždy v pokoji, v sede pri stole, na ľavej ruke. Predlaktie má byť položené na stole, rameno vo výške srdca, pričom horná končatina nesmie byť napnutá, ani nesmie „visieť vo vzduchu“. Ruky musia byť voľné - vyhrnutý rukáv nesmie byť tesný, radšej ho vyzlečte. Pri meraní nerozprávajte. Ak ste si namerali tlak vyšší ako 150/100, počkajte 5-10 minút, pretože opakované stlačenie ramena krátko po sebe môže skresliť meranie. Následne tlak premerajte znova, pričom hodnote nižšiu nameranú hodnotu.

Tlak si merajte ráno po prebudení (pred použitím ranných liekov), večer v pokoji pred spaním a medzitým cez deň v kľudnej chvíli. Nemerajte si tlak po námahe, alebo pri rozrušení (v tom čase je nameranie vyššieho tlaku normálne).

Vždy si zmerajte tlak ak pociťujete bolesť hlavy alebo máte rozostreté videnie.

Výsledky meraní si zapisujte na samostatný papier, ktorý do sebou noste na kontrolu do poradne.

Hodnotenie krvného tlaku (TK):

• TK < 140/90 je v norme.
• Opakovane TK 140-149 / 90-99 vyžaduje kontrolu v rizikovej poradni v najbližší možný termín.
• TK 150-159 / 100-109 vyžaduje okamžitú kontrolu v pôrodnici, nasadenie liečby, prípadne hospitalizáciu.

Včasný zásah a riadenie pôrodu

Definitívnou liečbou pri rizikovom tehotenstve je pôrod, ale je dôležité počkať do úplného pôrodu, najmä do dosiahnutia zrelosti pľúc a gestačného veku.

Počas poradne v III. trimestri obdržíte písomné poučenie k pôrodnej epidurálnej analgéze (PEDA). Ak sa pôrod rozbehne predčasne, poučenie absolvujete počas hospitalizácie, aj s kratším časovým odstupom pokiaľ je PEDA indikovaná. Pred podaním epidurálnej analgézie kontrolujeme v krvi parametre zrážania a krvné doštičky - tieto výsledky by nemali byť staršie ako 1 mesiac.

Rizikové tehotenstvo a vrodené chyby srdca

Ročne sa na Slovensku narodí v priemere 400 detí s vrodenou chybou srdca a až polovica z nich sa kvôli oneskorenej diagnostike ocitne v ohrození života. Prenatálna diagnostika vrodených chýb srdca je špecifická a náročná. Nie každý lekár je odborník na túto problematiku.

V prípade optimálnej situácie, že mamička má absolvovanú prenatálnu diagnostiku a zachytenú srdcovú vrodenú chybu, sa rodičia môžu dohodnúť na konzultácii, kde sa im na makete vysvetlí, o akú srdcovú vrodenú vadu ide, aká je perspektíva a aké sú riziká. Rodičia to vedia dopredu väčšinou medzi 22. až 24. týždňom tehotenstva a zároveň si dohodnú termín pôrodu v blízkosti pracoviska.

Tretina prípadov je diagnostikovaná prenatálne, ale časť detí nie je diagnostikovaná vôbec. U týchto detí sa na ochorenie srdca príde až po narodení, čo zvyšuje riziko zlyhania orgánov a ďalších zdravotných ťažkostí.

Vrodené chyby srdca môžu mať rôzne príčiny, vrátane genetických, environmentálnych alebo materských faktorov. Niektoré chyby sú typické pre určité syndrómy, ako napríklad Downov syndróm.

Po diagnostikovaní choroby srdca dieťatka sú rodičia vystrašení a zmätení. V závislosti od typu chyby sa musia pripraviť minimálne na jednu operáciu v novorodeneckom veku, pri komplexných chybách nasledujú ďalšie operácie.

Deti s vrodenými chybami srdca sú obrovskými hrdinami, pretože opakovane podstupujú vyšetrenia a zákroky. Majú obdivuhodnú regeneračnú schopnosť a po operáciách sa rýchlo zotavujú.

Našťastie, väčšina vrodených srdcových chýb je riešiteľná a deti nemajú žiadne následky alebo len minimálne. Približne 20 % detí bude potrebovať ešte nejaký výkon alebo si problémy prenesie do dospelého veku.

Ročne vykonávame okolo 300 - 350 vrodených operácií srdca. Vďaka rokom rutiny a skúsenostiam vieme dopredu predpovedať riziko operácie a komunikovať ho s rodičmi. Aj napriek snahe sa vyskytujú situácie, kedy dieťa s ťažkou vrodenou chybou neprežije. Je to náročné pre celý tím, no nový deň znamená nového pacienta.

Najväčšia radosť je, keď vieme dobre zoperovať komplexnú srdcovú chybu a vidíme, že priebeh po operácii je hladký a bábätko so spokojnými rodičmi odchádza od nás.

Bežné komplikácie v rizikovom tehotenstve

Rizikové tehotenstvo môže byť spojené s rôznymi komplikáciami:

Anémia:

Počas tehotenstva sa objem krvi zväčší, a ak matka neprijíma dostatok železa alebo iných živín, jej telo nedokáže vytvárať dostatočný počet zdravých červených krviniek. Silná a neliečená anémia môže mať vážne zdravotné následky pre matku i dieťa, vrátane oneskoreného vnútromaternicového vývoja, nízkej pôrodnej váhy a predčasného pôrodu. Anémii sa najlepšie predchádza pestrou stravou bohatou na železo a folát.

Infekcie močových ciest:

Zápal močových ciest v tehotenstve nie je neobvyklý, ale môže viesť ku komplikáciám, ako je zápal obličiek. Včasné podanie antibiotík vo väčšine prípadov zabráni rozvinutiu choroby.

Pásový opar:

Toto vírusové ochorenie sa vyznačuje chrípkovými príznakmi a výskytom svrbivých pľuzgierov. Vírus môže spôsobiť vývojové vady plodu, preto je nevyhnutná včasná liečba.

Odtok plodovej vody:

Odtok alebo únik plodovej vody v 3. trimestri je závažným príznakom predčasného pôrodu. Následný postup závisí od veľkosti plodu a zdravotného stavu matky.

Mimomaternicové tehotenstvo:

Uhniezdenie oplodneného vajíčka mimo maternicu, najčastejšie vo vajcovode, môže mať fatálne následky. Príznakmi sú ostré bolesti v podbrušku a špinenie. Včasné odhalenie a chirurgické odstránenie je nevyhnutné.

Preeklampsia:

Závažné ochorenie ciev maternice, ktoré sa vyznačuje vysokým krvným tlakom a bielkovinou v moči. Neliečená preeklampsia môže ohroziť život matky i dieťaťa. Najúčinnejšou liečbou je pôrod.

Zamĺknuté tehotenstvo:

V tomto prípade telo nerozpozná, že plod odumrel, a žena naďalej pociťuje tehotenské príznaky. Vyžaduje si lekársky zásah.

Na rizikovom a patologickom tehotenstve sa môžu podieľať aj niektoré psychické faktory. Patria sem neúspechy v predchádzajúcich graviditách, úmrtie dieťaťa v anamnéze, konfliktné vzťahy s partnerom či rodinou, stres, nízka životná úroveň, užívanie návykových látok, problémy v zamestnaní či neprimeraný pohlavný styk.

Placenta previa je stav, pri ktorom je placenta umiestnená v spodnej časti maternice a čiastočne alebo úplne zakrýva krčok maternice. Najčastejšie sa prejavuje bezbolestným krvácaním v treťom trimestri. Včasná diagnostika a liečba zvyčajne vedú k narodeniu zdravého bábätka.

Rh inkompatibilita nastáva, ak má matka negatívny Rh faktor a dieťa pozitívny. Môže spôsobiť hemolytické ochorenie plodu. Prevenciou je podanie injekcie anti-D imunoglobulínu.

Niektoré infekcie počas tehotenstva predstavujú riziko pre matku aj dieťa. Je dôležité dodržiavať hygienu a minimalizovať kontakt s infekčnými agens.

Riadanie vysokorizikového tehotenstva

Vaše konkrétne rizikové faktory určia, ako sa bude riadiť vaše vysokorizikové tehotenstvo. Váš režim starostlivosti môže pozostávať z:

• Častejšie kontroly u svojho lekára - Vysokorizikové tehotenstvá si zvyčajne vyžadujú, aby si žena naplánovala viac návštev v prenatálnej ambulancii u pôrodníka, aby pozorne sledovala priebeh tehotenstva.
• Konzultácia s ďalšími lekárskymi odborníkmi v závislosti od zisteného rizika.
• Viac hodnotení plodu a ultrazvukové vyšetrenie na zabezpečenie zdravého pôrodu.
• Meranie krvného tlaku doma.
• Pozorné sledovanie používania liekov na liečbu už existujúcich chorôb.
• Pôrod rizikového tehotenstva sa odporúča v nemocničnom prostredí, pretože pôrod doma sa považuje za príliš rizikový pre ženy s ťažkým zdravotným stavom alebo komplikáciami.

V závislosti od konkrétneho prípadu môže byť dieťa doručené vaginálne alebo cisárskym rezom. Predvídanie vysokorizikových pôrodov a plánovanie riadiacich postupov sú nevyhnutné pre bezpečnejší pôrod pri vysokorizikových tehotenstvách.

Ak lekár pri prenatálnej kontrole odhalil prítomnosť rizikových faktorov, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť neúspešného tehotenstva, takéto tehotenstvo sa označuje za rizikové. Váš lekár vás bude volať častejšie na prehliadky a sledovať stav vás i vášho dieťatka.

Ak máte vážne ochorenie, ako je diabetes, ochorenie srdca, vysoký krvný tlak, ochorenie obličiek alebo lupus, je veľmi dôležité naplánovať si tehotenstvo len za predpokladu, že vaše ochorenie sa primerane lieči a že váš zdravotný stav je na tehotenstvo optimálny už pred počatím.

Ak sa v priebehu tehotenstva už vyskytne zdravotný problém alebo ochorenie, či už tehotnej ženy alebo plodu, tehotenstvo sa označuje ako patologické. Tu je už potrebné problém riešiť, aby neohrozil život matky alebo nenarodeného dieťatka.

tags: #rizikove #tehotenstvo #operacia #srdca