Asistovaná reprodukcia: Cesta k rodičovstvu v modernej dobe

Neplodnosť je definovaná ako neschopnosť otehotnieť po jednom roku správneho načasovania nechráneného styku. Až potom by ste mali s partnerom navštíviť odborníka. Pri snahe o potomstvo hrá dôležitú úlohu vek matky, ale aj otca. U muža sa postupne znižuje kvalita spermií, ich množstvo i pohyblivosť, u ženy zas klesá počet a kvalita oocytov.

Dieťa ženského pohlavia má v 20. týždni tehotenstva približne 6 až 7 miliónov oocytov. Pri narodení počet oocytov klesá na 2 až 3 milióny, a v puberte ich zostane „len“ 300 000. Je zaujímavé, že žena príde o väčšinu oocytov ešte skôr, ako sa vôbec dokáže rozmnožovať! Napríklad počas každého menštruačného cyklu stratí cca 30 až 50 oocytov.

Problém s neplodnosťou ročne postihuje viac ako 48 miliónov párov po celom svete. Na internete je veľa neprávd, poloprávd a právd. Častý problém je, že tou vlastnou "pravdou" dokážem zase niekomu inému ublížiť, ak tú pravdu šírim. Koľko rôznych "právd" o neplodnosti ste už počuli? Zvyšuje ležanie po transfere embrya šance na otehotnenie? Platí paradox - Keď otehotniem s pomocou asistovanej reprodukcie potom ľahšie otehotniem aj prirodzenou cestou? Môžeme hľadať informácie na internete, môžeme googliť. Asistovaná reprodukcia, patrí k jedným z najmladších odborov medicíny. O asistovanej reprodukcii, sa šíri množstvo zavádzajúcich tvrdení a poloprávd, ktoré ľuďom snažiacich sa otehotnieť, občas zbytočne komplikujú a znepríjemňujú cestu k vytúženému bábätku. Aká je teda pravda? Pozrite sa spolu so mnou, na niekoľko dôležitých faktov o asistovanej reprodukcii.

Príčiny neplodnosti

U niektorých párov je príčina jasná po prvých vyšetreniach, inokedy sa po dôvodoch neplodnosti pátra dlhšie, keďže sú v hre viaceré faktory. Na to, aby lekári identifikovali hlavné príčiny neplodnosti, potrebujú získať prehľad o vašej minulosti a urobiť zopár testov. Pri konzultáciách sa vás budú pýtať na:

• predchádzajúce tehotenstvá a ich výsledky,
• dĺžku cielenej sexuálnej snahy o otehotnenie,
• frekvenciu pohlavného styku,
• akékoľvek sexuálne dysfunkcie,
• minulé a súčasné zdravotné problémy (posledné zmeny zdravotného stavu),
• zamestnanie - potenciálne vystavenie chemickým látkam a škodlivému životnému prostrediu,
• rodinný výskyt potratov,
• vaše a rodinné dedičné poruchy a vrodené chyby,
• zoznam liekov, ktoré aktuálne užívate (vrátane všetkých voľne predajných liekov a bylinkových preparátov),
• užívanie tabaku, alkoholu a drog,
• bolesti panvy, predchádzajúce infekcie panvy,
• nepohodlie pri pohlavnom styku, menštruačné kŕče, trvanie krvácania, dĺžku cyklu,
• užívanie antikoncepcie,
• predchádzajúce riešenia v súvislosti s liečbou neplodnosti.

Spoločenské dôvody neplodnosti

Jedna zaujímavá „novinka“ oproti predchádzajúcim desaťročiam, hoci to už žiadna novinka nie je: pôrodnosť u žien vo veku 15 až 29 rokov sa znížila, u žien od 30 do 44 rokov výrazne stúpla. Vysvetlením je moderný život, vďaka ktorému máme vo vyspelých krajinách trend „jedného dieťaťa“. Dnes sa mnohé ženy, a vôbec páry, snažia najprv o vytvorenie zázemia, budovanie kariéry, až potom si chcú založiť rodinu. Žiaľ, u niektorých žien je neskoro už po 35. roku života. Tu veľa zlého vykonali komerčné média, ktoré presvedčili ženy, že sa to „dá“ ešte aj po 40-tke. Nie, väčšinou nedá.

Najčastejšie príčiny neplodnosti u ženy:

• vyšší vek - nad 35 rokov,
• nadváha alebo podvýživa,
• problémy so štítnou žľazou, alebo s pankreasom,
• onkologické ochorenia,
• nepriechodné vajcovody,
• nepravidelná alebo problematická menštruácia,
• užívanie silných hormonálnych liekov v minulosti,
• neliečené pohlavné choroby,
• časté a neliečené zápaly ženských pohlavných orgánov,
• hlien v maternici (ktorý bojuje proti mužským spermiám),
• zlé podmienky na uhniezdenie (napr. endometrióza),
• deficit v produkcii progesterónu corpus luteum.

Aké testy absolvujete? Čo sa nimi sleduje?

V špecializovaných centrách na liečbu neplodnosti, prípadne v ambulancii vášho gynekológa (ak poskytuje tieto služby), absolvujete rôzne vyšetrenia. Bez toho sa prakticky nedá stanoviť najvhodnejší spôsob liečby. Pozrime sa na najčastejšie vyšetrenia.

Testovanie mužských faktorov

Najskôr sa odborníci zameriavajú na hodnotenie mužskej plodnosti. Muž absolvuje analýzu spermií, ktorá sleduje koncentráciu, pohyblivosť, morfológiu spermií, obsah bielych krviniek a okrúhlych buniek. Najnovšie testy sa zameriavajú aj na DNA.

Preverovanie ovulačnej funkcie

Ženy v reprodukčnom veku, ktoré majú pravidelný menštruačný cyklus (od 21 do 35 dní), pravdepodobne majú ovuláciu. Vtedy sa odporúča sledovanie plodných dní. Samozrejmosťou sú odbery krvi na rôzne testy - od hormonálneho profilu, cez zrážanlivosť krvi, až po zápalové markery.

Ďalšie metódy:

• testy na ovariálne rezervy - je ich niekoľko, odborníci vyberú ten najvhodnejší pre vás,
• testovanie priechodnosti vaječníkov - ide o invazívne vyšetrenie, pristupuje sa k nemu až vtedy, ak predchádzajúce metódy nestačili,
• testovanie krčka maternice - najmä u žien, ktoré podstúpili biopsiu, alebo mali úraz krčka maternice,
• testy na ochorenia maternice - najmä ultrazvukové vyšetrenie.

Čo je to asistovaná reprodukcia? A čo je umelé oplodnenie?

Umelé oplodnenie nie je to isté ako asistovaná reprodukcia, je to len jedna oblasť asistovanej reprodukcie. Je však pravdou, že ide o najčastejšiu formu asistovanej reprodukcie. Na druhej strane, asistovaná reprodukcia zahŕňa rôzne druhy testov, ošetrení a terapií, ktoré pomáhajú párom v snahe o počatie.

Asistovaná reprodukcia je pre pár náročná po fyzickej, psychickej, ale aj finančnej stránke. Podľa Nariadenia vlády SR č. 777/2004 Z. z., zdravotná poisťovňa vám na základe verejného zdravotného poistenia uhradí najviac 3 cykly asistovanej reprodukcie. Podmienkou je vek do 39 rokov.

Metódy umelého oplodnenia

• IUI - lekári vložia do maternice ženy spermie (tenkou trubičkou), presne v čase ovulácie.
• Mimotelové oplodnenie (IVF) - k oplodneniu dochádza mimo ľudského tela, v laboratóriu, kde sa odborníci postarajú o splynutie vajíčka a spermie. Životaschopné embryo vložia naspäť žene do maternice.
• Metódy ICSI a PICSI - ICSI je nadstavbou IVF (in vitro fertilizácie). Odborníci do cytoplazmy zrelého vajíčka injekčne vstreknú najkvalitnejšiu spermiu. Pri metóde PICSI vyberú iba oplodnenia schopné spermie, ktoré predtým otestujú v prostredí, podobnom ženskému vajíčku.
• GIFT - prenos pohlavných buniek do vajcovodov. Táto metóda je jednou z najstarších, ale aj najprirodzenejších. Podobne ako pri IVF, žena podstúpi hormonálnu stimuláciu vaječníkov a odobratie vajíčok. Lekári zavedú vajíčka a partnerove spermie do vajcovodu, ďalšiemu vývoju nechajú voľný priebeh.
• PGT - jedna z najnovších metód. Ponúka ochranu pred vážnymi genetickými ochoreniami a inými problémami. Umožňuje výber zdravého embrya bez genetickej záťaže.

Dnes je čoraz rozšírenejšie oplodnenie pomocou darcovských spermií alebo vajíčok. Rastie tiež počet detí, ktoré boli vynosené náhradnými matkami.

Ako vyzerá cyklus IVF (mimotelového oplodnenia)?

Potenciálna matka najskôr podstúpi stimuláciu ovulácie a dozrievania vajíčok. Túto liečbu bude užívať 8 až 10 dní. Dozreté vajíčka jej potom odoberú a v laboratórnych podmienkach ich spoja so spermiami partnera, prípadne darcu. Životaschopné embryo sa vkladá späť do maternice.

Financovanie liečby asistovanej reprodukcie na Slovensku

Poisťovňa vám preplatí časť nákladov, ak sú príčinou neplodnosti:

• chýbajúce vajcovody, resp. nezvratné poškodenie vajcovodov - okrem stavov, ktoré vznikli ako následok predchádzajúcej sterilizácie alebo umelého prerušenia tehotenstva,
• endometrióza, resp. nezvratné poškodenie vaječníkov - ak to nie je následok umelého prerušenia tehotenstva,
• idiopatická sterilita - ak je neúspešne liečená 1 rok v špecializovanom zdravotníckom zariadení,
• mužský faktor sterility - absencia spermií v ejakuláte, znížená pohyblivosť spermií, ejakulačné dysfunkcie, ochorenia súvisiace s chemoterapiou alebo úrazmi,
• imunologické príčiny sterility,
• riziko dedičného ochorenia u dieťaťa,
• endokrinné príčiny sterility,
• problémy so štítnou žľazou.

Podľa Nariadenia vlády SR č. 777/2004 Z. z. (v zmysle § 3 ods. 10 cit. zákona č. 577/2004 Z. z, ktorým sa vydáva Zoznam chorôb) na základe verejného zdravotného poistenia uhrádzame najviac tri cykly výkonov asistovanej reprodukcie ženám do dovŕšenia 39. roku veku života (t. j. do 39 rokov a 364 dní), ak ide o nasledovné príčiny neplodnosti (príloha č. 2. časť V. k cit. Nariadeniu vlády SR č. 777/2004 Z. z.):

1. Chýbajúce vajcovody alebo nezvratné poškodenie vajcovodov diagnostikované laparoskopicky alebo laparotomicky. Okrem stavov, ktoré vznikli ako následok predchádzajúcej sterilizácie alebo umelého prerušenia tehotenstva.
2. Endometrióza ženy, ktorá je diagnostikovaná laparoskopicky alebo laparotomicky.
3. Nezvratné poškodenie vaječníkov, ktoré je potvrdené biochemicky, laparoskopicky alebo laparotomicky, ak toto poškodenie nie je následkom umelého prerušenia tehotenstva.
4. Idiopatická sterilita, ktorá je neúspešne liečená jeden rok v špecializovanom zdravotníckom zariadení.
5. Mužský faktor sterility - azoospermia, astenospermia, ejakulačné dysfunkcie a ochorenia súvisiace s chemoterapiou alebo poúrazovými stavmi, ktoré sú overené andrológom.
6. Imunologické príčiny sterility, ktoré sú overené laboratórne.
7. Riziko dedičného ochorenia, v ktorého dôsledku nemôžu mať manželia zdravé potomstvo, ktoré je overené genetikom.
8. Endokrinné príčiny sterility overené endokrinológom.

Súhlas s úhradou liečby metódami asistovanej reprodukcie, o ktoré bolo treba donedávna žiadať, už nevyžadujeme. Je ale potrebný v prípade, že má poistenka záujem o umelé oplodnenie v inom členskom štáte EÚ. Podrobné informácie týkajúce sa nároku na úhradu výkonu asistovanej reprodukcie z verejného zdravotného poistenia na Slovensku, prípadne o doplatkoch, poskytnú aj jednotlivé centrá asistovanej reprodukcie.

Vďaka UNION ZP sa nemusíte „naťahovať“. Union Zdravotná poisťovňa nevyžaduje predchádzajúci súhlas s úhradou tejto liečby, ak je vykonávaná na Slovensku. Keď váš zdravotný stav zodpovedá týmto kritériám, nemusíte čakať na schválenie finančnej pomoci od Union zdravotnej poisťovne. Objednajte sa hneď na testovanie a liečbu neplodnosti, poisťovňa vám zákonom danú čiastku uhradí. Súhlas od poisťovne nepotrebujete ani pri liekoch, ktoré sú súčasťou mimotelového oplodnenia (IVF).

Pri schvaľovaní cezhraničnej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte Európskej únie (ďalej len „ČŠ EÚ“), si vyžaduje výkon asistovanej reprodukcie (IVF) predchádzajúci súhlas zdravotnej poisťovne pred zahájením IVF. Podmienky úhrady a indikačné obmedzenia sú identické ako v SR, v zmysle nariadenia vlády SR č.

Inovácie a budúcnosť asistovanej reprodukcie

Vďaka výskumu troch univerzít - UPJŠ v Košiciach, UK v Bratislave a MU v Brne a úspešnému prevodu duševného vlastníctva na komerčnú firmu sa na trh dostane nová technológia, ktorá zvýši šance párov na úspešné umelé oplodnenie (IVF).

S akými výzvami sa dnes stretávajú vedci pri riešení neplodnosti?

Vo všeobecnosti existuje pri tejto téme množstvo výziev, ktoré si mnohí ani neuvedomujú. Snahou je čo najlepšie pripraviť potenciálnu mamičku a otca, avšak vždy je kam posúvať limity. Vždy je čo zlepšovať, či prístup, či skrátiť časovú náročnosť, či spracovanie biologického materiálu a ďalšie premenné, keďže úspešnosť IVF nie je stopercentná. Po biologickej stránke sú to aj faktory, ktoré súvisia s výberom vhodných buniek. Napríklad pri pacientkach, u ktorých je zvýšená pravdepodobnosť onkologického ochorenia, je výzvou zabezpečiť uchovanie buniek, ktoré by jej mohli v prípade vážneho ochorenia umožniť mať dieťa. U mužov je výzvou napr. fragmentovaná DNA v mužských pohlavných bunkách. Na odseparovanie najlepších spermií sa používajú akustické vlny a mikrofluidné zariadenia, ktoré umožňujú šetrnejšie získavanie vhodných spermií. Rovnako je výzvou identifikovať správnu kombináciu relevantných klinických dát o stave pacientky. V neposlednom rade sa stretávame s výzvami vedeckého charakteru, kde zvažujeme, na akom biologickom materiáli je možné tento výskum vykonávať tak, aby nezaťažoval pacienta.

Odkiaľ sa získavajú miRNA molekuly, ktoré analyzujete ako ukazovatele? Čo vám dokážu povedať?

MiRNA molekuly sú RNA molekuly, ktoré sú oveľa kratšie ako DNA a predstavujú kópiu časti DNA, ktorá je v bunke aktívna. MiRNA molekuly sú krátke a nekódujúce a vo väčšine prípadov je ich úloha regulačná, čiže regulujú určité bunkové procesy. Pri štúdiu miRNA molekúl hľadáme také, ktoré dávajú dostatočný signál, aby sme ich mohli využiť v procese výberu embrya. Pochádzajú priamo z embrya, ale získavame ich z tekutiny - kultivačného média, v ktorom sa embryo nachádza, čiže embrya sa vôbec nedotýkame.

V čom spočíva inovatívnosť a vyššia efektivita vašej metódy oproti iným metódam umelého oplodnenia?

Ide o unikátnu kombináciu metodických prístupov od samotného typu biologického materiálu, cez spôsob spracovania, analýzu dát a vyhodnotenie. Celkom konkrétna byť nemôžem, keďže ide o predmet patentovej prihlášky, ktorý je dnes už vlastníctvom súkromnej firmy. Áno, aj na Slovensku, aj v zahraničí je možné využiť služby centier asistovanej reprodukcie predimplantačného genetického skríningu, pri ktorom je možné odsledovať vybrané genetické ochorenia. Je to výhodné, najmä ak je v rodine predispozícia na tieto ochorenia. Týmto spôsobom sa môže z časti eliminovať riziko nevyliečiteľnej choroby.

Pri výskume ste využili aj umelú inteligenciu.

Veľmi nám pomohla v odlíšení a nakombinovaní biomarkerov - molekúl, ktoré nám umožňujú vybrať vhodné embryo. Výhodou je, že umelá inteligencia dokáže obsiahnuť veľké množstvo rôznorodých dát, ku ktorým môžeme pridávať ďalšie parametre. Nie vždy to posilní výpovednú hodnotu, ale umožňuje to poukázať na kľúčové premenné. Sú postupy, ktorými sa viem veľmi priblížiť k výsledku umelej inteligencie, ale AI mi umožňuje spojiť rôzne typy dát a vtedy je jej pridaná hodnota oveľa väčšia.

Úspešnosť asistovanej reprodukcie

Na Slovensku sa úspešnosť IVF pohybuje okolo 60 %, zahraničné centrá asistovanej reprodukcie uvádzajú približne rovnaké čísla. Najvyššiu deklarovanú úspešnosť IVF som našla v Los Angeles, kde uvádzajú až 88 %, ale je otázne, či je to pravda. Závisí to aj od toho, čo všetko je do štatistiky zahrnuté, avšak keďže každé pracovisko spracováva a vyhodnocuje výsledky odlišným spôsobom, nie je možné ich priamo porovnávať. Dôležitejšia by však bola štatistika, koľko tehotenstiev sa skončí narodením dieťatka. Vplyv má, samozrejme, pripravenosť matky aj otca a samotný výber embrya. Z vedeckého uhla pohľadu nie je možné tvrdiť, že sme dosiahli strop v pripravenosti budúcich rodičov, avšak zlepšením výberu embrya je možné významne posúvať limity úspešnosti IVF.

Je IVF jediná možnosť liečby neplodnosti? V centre asistovanej reprodukcie sa nevykonávajú len in vitro fertilizácie (IVF), ako si niektorí mylne myslia. IVF je laboratórna technika, pri ktorej prebieha oplodnenie vajíčka mimo maternice a patrí medzi najefektívnejšie metódy riešenia neplodnosti. IVF nie je voľbou číslo 1. Vždy sa pri liečbe postupuje od najjednoduchšej metódy, ako napríklad hormonálna stimulácia, k tej najzložitejšej, akou je umelé oplodnenie.

Ovulácia, je pre zdravú ženu prirodzený stav, kedy dochádza k uvoľneniu zrelého vajíčka z vaječníka. Vyvolanie ovulácie pomocou hormonálnych liekov, je indikované u žien, u ktorých sa spontánne neuvoľňujú vajíčka a nepredpokladá sa u nich iná príčina neplodnosti, ako chýbajúca ovulácia. Ďalšou možnosťou riešenia neplodnosti, je vnútromaternicové vloženie spermie (IUI) priamo do maternice, počas ovulácie. Ovulácia môže byť súčasťou prirodzeného menštruačného cyklu, alebo aj vyvolaná hormonálnymi liekmi. Pri IUI, je šanca na oplodnenie oveľa vyššia, pretože spermia, sa dostáva do bezprostrednej blízkosti vajíčka.

Podľa štatistík, iba necelých 30 % párov, dospeje k cyklu umelého oplodnenia. Často sa stáva, že páru pomôže aj minimálna hormonálna liečba. Výberu metódy liečby predchádza vždy komplexné vyšetrenie páru. Žiaľ, sú aj diagnózy, kedy iný postup ako IVF neprichádza do úvahy. Je to napríklad, ťažká porucha spermiogramu, závažné genetické ochorenia v rodinnej anamnéze, dlhodobá neplodnosť, nepriechodnosť vaječníkov ale aj vysoký vek u ženy, túžiacej po bábätku.

Je IVF 100%-ne úspešnou metódou liečby? Nie! Nie je to pravda. IVF má síce vyššiu úspešnosť, ako akákoľvek iná metóda liečby neplodnosti, no nikdy nie na 100%. Partneri musia byť psychicky pripravený na to, že prvý cyklus oplodnenia nemusí byť vždy úspešný a možno, bude potrebné vykonať viac pokusov oplodnenia.

Kedy je ten správny čas? Platí, že čím je vyšší vek ženy, tým je aj vyššia pravdepodobnosť, že bude potrebné vykonať viacero pokusov IVF, potrebných na to, aby sa narodilo zdravé bábätko. Ak má žena viac ako 35 rokov a nedarí sa jej otehotnieť viac ako pol roka, odborníci odporúčajú, absolvovať potrebné vyšetrenia hneď a nečakať rok. Čas, je v tomto prípade veľmi rozhodujúci faktor. Takže, čím je žena staršia, tým by mal byť čas neúspešného snaženia kratší.

tags: #asistovana #reprodukcia #faktory